伤寒溯源集

黄矣。潮热。阳明里实也。时时哕者。邪热伤胃。

胃气不通。气逆而作呃忒也。耳前后肿。虽三阳之脉络皆至耳。阳明之脉。已见前第十二条。然少阳之脉起于目锐 。上抵头角。下耳后。其支者从耳后入耳中。出走耳前。风热上壅。故前后皆肿也。刺之小瘥者。

刺少阳阳明之络。则热邪暂泄。经气稍通。故肿处小瘥也。里证如此深重。则外证亦可以已矣。若外证犹未解者。是邪未尽入也。病情至此。其脉当不浮矣。既有外证未解。病过十日。而其脉续见浮者。则阳明里邪。

有向外复出之机。重归少阳之经。故与小柴胡汤和解之。以引出其半表半里之邪。若脉但浮。浮为邪气在表。

且从前诸余症悉无者。是邪尽还表。复出太阳营卫之间矣。治之无难。一汗而愈矣。故重与麻黄汤。然治中风而以麻黄汤者。以邪气重大深入。致腹满发黄。潮热不得汗小便难之剧证。非复桂枝汤可啜粥汗解之症矣。

况阳明本应多汗。今不得汗而脉浮。故以麻黄汤发其汗。经所谓开腠理。致津液。通气也。若邪不复外出而郁于里。则大气不得升降。津液不得流行。而三焦之气化绝。故不尿。中气闭塞而腹满甚。胃阳败绝而加哕者。

乃必死不治之证。故无治法也。

卷之六　阳明上编

太阳阳明证治第十一

太阳阳明者。脾约是也。

太阳阳明者。言病在太阳。无论中风伤寒。因误治失治而传入阳明。或已传阳明而太阳证犹未罢者。若发汗。若下。

若利小便。亡津液而胃中干燥。大便难者。遂为脾约也。脾约以胃中之津液言。胃无津液。脾气无以转输。

故如穷约而不能舒展也。经脉别论云。饮入于胃。游溢津气。上输于脾。脾气散精。上归于肺。通调水道。

下输膀胱。水精四布。五经并行。阳明脉解云。脾病不能为胃行其津液。四肢不得禀水谷气。气日以衰。

盖水谷入胃。脾主为胃行其津液。散精四布。以滋养灌溉夫一身内外者也。若汗吐下及利其小便。竭其胃中之精液。使脾气无精气可散。绝上下之转输。而为屯膏之吝。故谓之约。所谓脾约者。非但下文浮涩相搏。方谓之脾约也。历来注家。但见此条中有其脾为约句。皆指以为脾约。其余无此句者。遂不晓矣。不知凡太阳阳明证。不论中风伤寒。因误吐误汗误下。及利其小便。致胃中津枯而大便难者。

皆谓之脾约。非独麻仁丸一条而已也。故成注云。如论中之太阳病。若吐若下若发汗后。微烦。小便数。

大便因硬者。与小承气汤。即是太阳阳明脾约病也。观此。则知正阳阳明乃热邪宿垢实满于胃。故曰胃实而有荡涤之剂。太阳阳明因胃中津液枯燥。脾气无精可散。肠胃枯涩。故曰脾约。所以仅有和胃润燥之法。

义详下文其脾为约句下辨误中。此不多赘。但看胃实与脾约二义。一责之脾。一责之胃。命名立义。泾渭迥殊。宁可混为一例邪。

太阳病。寸缓关浮尺弱。其人发热汗出。复恶寒。不呕。但心下痞者。此以医下之也。其不下者。病患不恶寒而渴者。此转属阳明也。小便数者。大便必硬。不更衣十日。无所苦也。渴欲饮水。少少与之。但以法救之。渴者宜五苓散。

缓浮弱。皆言脉之虚也。寸为气口。缓则胃气虚。关主中州。浮则无力。乃脾土弱也。尺为命门。弱则真阳衰矣。皆误下所致。乃下截医下之之张本也。发热汗出复恶汗者。太阳中风之表证犹未除也。不呕则邪未入少阳。且胸为太阳之分。不呕则邪不在胸。因邪陷入里。故但心下痞也。若此者。皆以表邪未解之时。为医误下之所致也。

如其未经误下者。必无邪陷之变。病患不恶寒而渴者。此太阳之邪转属阳明也。若更小便数。则津液下渗。

故知大便必硬。然以小便数。又知其里无大热。不过因汗出小便数。以致津液枯燥而成脾约耳。里无热邪。

但有宿食。虽不更衣十日。无所苦也。若渴欲饮水。乃胃中津液少。非胃热也。当少少与之。以润其涸燥。

多则恐无热以消之也。但以法救之句。所包者广。非一法也。如坏病所谓随证治之。以法治之之意也。

若不大便。则以小承气汤和胃。若津液虚竭。则以白虎加人参汤救津液之类。皆救法也。当因时制义可也。

渴用五苓散。曰宜而不曰主之者。谓可用则宜用也。言假如既非阳明热实之证。渴欲饮水而水不能止其渴。

非胃热也。如太阳上编大汗出。胃中干。烦燥不得眠。欲得饮水者。少少与之。胃和则愈矣。若饮水不止。

当仍是太阳之邪内犯膀胱。下焦气化不行。不能蒸腾其气液。上升而为津唾。故渴也。所以宜五苓散。

阳明病。本自汗出。医更复发汗。病已瘥。尚微烦不了了者。此大便必硬故也。以亡津液。胃中干燥。

故令大便硬。当问其小便日几行。若本小便日三四行。今日再行。故知大便不久出。今为小便数少。以津液当还入胃中。故知不久必大便也。

言脾约本因津液枯竭。非热邪燥结可比。未可轻下。更伤元气也。病在阳明。本自汗出。医更重发其汗。

病虽已瘥。尚微觉烦闷。其语言神志。若有所不了了者。此内中大便必硬故也。无他。皆以汗出过多。内无津液。

胃中干燥。遂为脾约。故令大便硬也。然且勿轻下。当问其小便每日几行。若本小便日三四行。今日仅再行。故知大便不久出。

何也。今为小便较前日所行之数。已少其半。是下焦之气。能蒸腾上行。津液当还入胃中。能自润其枯燥。

故知不久必大便自出也。

阳明病。自汗出。若发汗小便自利者。此为津液内竭。虽硬不可攻之。当须自欲大便。宜蜜煎导而通之。

若土瓜根及与大猪胆汁。皆可为导。

言阳明病已自汗出。若又发其汗。小便又自利者。此为渗泄之极。使胃中之津液内竭。然大便虽硬。其小便自利。则知里无热邪。不可攻之。当须自欲大便而不可得。宜用蜜煎法导而通之。若土瓜根及大猪胆汁。皆可润导。

蜜煎导法

白蜜七合。一味入铜铫中。微火煎老。试其冷则硬。勿令焦。入猪牙皂角末少许。热时手捻作梃。令头锐根凹。

长寸半者三枚。待冷硬。蘸油少许。纳谷道中。其次以锐头顶凹而入。三枚尽。以布着手指抵定。若即欲大便。勿轻去。

俟先入者已化。大便急甚。有旁流者出。方去手。随大便出。

猪胆导法

极大猪胆一枚。用芦管长三寸余。通之。磨光一头。以便插入谷道。用尖锋刀刺开胆口。以管插入胆中。用线扎定管口。抹油。捻入谷道。插尽芦管。外以布衬手。用力捻之。则胆汁尽入。方去之。少顷。大便即出。

阳明病。其人多汗。以津液外出。胃中燥。大便必硬。硬则谵语。小承气汤主之。若一服谵语止。更莫复服。

此条虽无小便自利之津液下走。然汗多则津液之枯。一也。故胃中燥。大便必硬而为脾约也。至硬则谵语。

比前不同矣。前大便虽硬。皆未谵语。此独谵语者。以胃中少有热邪。导法止入谷道。不由胃中而下。不能逐热。

故以小承气汤和之。所以一服谵语止。即禁止之曰更莫复服。盖以些小实热。不须峻下。故中病即止。恐复服则再伤津液。损坏元气。所以叮咛戒谨如此。

发汗多。若重发汗者。亡其阳。谵语脉短者死。脉自和者不死。

夫阳者。气也。汗者。营血中之阴液也。阳气鼓动。阴液外泄而为汗。阴液外泄。则阳气随之而散亡矣。此言太阳受病之时。已多发其汗。若邪转阳明。又重发其汗。发之不已。以致阳气随汗而丧亡。故曰亡其阳。神者。阳之灵也。阳亡则神散而不守。阴者。胃中之津液也。汗多则阴竭而胃燥。故谵语也。脉者。气之先。血之府也。脉之动。

阳气鼓之也。阳亡阴竭。故脉短促而死也。但言亡其阳而不及阴者。重阳气也。其独重阳气者。何也。盖无阳则阴无以生也。若汗虽多而脉自和者。则真元未散。阳气犹未亡也。故曰不死。虽云不死。然亦危矣。

脉浮而芤。浮为阳。芤为阴。浮芤相搏。胃气生热。其阳则绝。

此二条。总结上文汗下。及利小便。亡津液而致脾约之见证也。浮为阳邪盛。芤为阴血虚。搏。聚也。浮芤并见。

故曰浮芤相搏。阳邪盛则胃气生热。阴血虚则津液内竭。故其阳则绝。绝者。非断绝败绝之绝。言阳邪独治。阴气虚竭。阴阳不相为用。故阴阳阻绝而不相流通也。即生气通天论所谓阴阳离决。精气乃绝之义也。注家俱谓阳绝。乃无阳之互词。恐失之矣。

趺阳脉浮而涩。浮则胃气强。涩则小便数。浮涩相搏。大便则难。其脾为约。麻仁丸主之。

趺阳。足趺上动脉也。又名冲阳。胃脉也。浮为阳脉。趺阳浮。则阳邪入胃而胃中热。故曰胃气强。非胃阳之正气强也。涩为阴脉。趺阳涩。则津液热燥而小便短数。故云小便数。非气化行而津液多之频数也。

浮涩两相搏聚。则知胃气热而津液枯矣。所以大便难而其脾为约也。所谓脾约者。胃无津液。脾气无精可散而穷约也。

脾既无精可散。胃终热燥而大便难。故当以通肠润燥为治。而以麻仁丸主之。

麻仁丸方

麻子仁（二升） 杏仁（一升） 芍药（半斤） 浓朴（一斤） 枳实（半斤） 大黄（一斤）

上六味。为末。炼蜜为丸桐子大。饮服十丸。日三服。渐加以和为度。

麻仁味甘而润。李时珍云。麻仁阿胶之属。皆润剂也。杏仁苦辛油滑。皆润燥之剂。芍药酸收。所以益阴而敛津液也。

浓朴辛温。下气而宽中。枳实味苦。能破结利气。大黄苦寒下泄。而能荡除实热。药物虽峻。实和胃之法也。

观蜜丸则其性滞缓。分服则力小而绵。饮服则又和之矣。又云未效渐加。以和为度。则进步舒缓。此所以为和胃润燥之剂欤。

辨误 脾约一证。成注谓俭约之约。又为约束之约。内经曰。饮入于胃。游溢精气。上输于脾。脾气散精。上归于肺。通调水道。下输膀胱。水精四布。五经并行。是脾主为胃行其津液者也。今胃强脾弱。约束津液。不得四布。但输膀胱。

致小便数。大便难。愚谓胃强脾弱之说。固属误谬。而约束津液。不得四布之论。尤背经旨。何也。脾气既弱。岂反能约束胃中之津液邪。况津液既不得四布。岂能但输膀胱。太阴阳明论云。四肢皆禀气于胃。而不得至经。必因于脾。乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液。四肢不得禀水谷气。气日以衰。以此推之。则胃中之津液。

必待脾气散精。而后津液通行。若云脾弱而不能为胃行其津液则可。若云胃强脾弱而约束津液则不可。

曾不知津液本在胃中。脾气既弱。岂胃强而反自为约束乎。条辨亦云胃强则脾弱。脾弱则不能为胃行其津液以四布。使得偏渗膀胱而为小便数。致大便干而为胃实。犹反被胃家约束而受制。故曰脾约。方论虽与成氏无异。然偏渗膀胱之说。尤属不经。不思经文本云脾气散精。上归于肺。然后能通调水道。下输膀胱。水精四布。既云脾弱不能为胃行其津液以四布。又云使得偏渗膀胱而为小便数。然则偏渗之路。又何途之从。而能使小便数邪。尚论因反被胃家约束而受制之说。故设门人问云。以胃强脾弱。不能为胃行其津液。一如懦夫受悍妻之约束乎。喻氏答云。仲景但云胃强。未说脾弱。所谓胃强。正因脾之强而强。

盖约者。省约也。脾气过强。将三五日所受之谷。省约为一二弹丸而出。是脾气过燥。故令大肠之津液日渐干枯。所以大便为难也。岂脾弱不能约束胃中之水。反能约束胃中之谷邪。若必传会前人。而以脾约为脾弱。将指杀妻之吴起为懦夫乎。观前人议论。大约雷同。而喻氏独能立异。似乎识见不同。然其实皆非也。其但云胃强。未说脾弱二句。最为精当。若云胃强。正因脾之强而强。遂云脾气过强。又太过之词也。不知仲景但云胃气强。亦未云脾气过强。但云亡津液。胃中干燥。亦未云脾气过燥。凡此之类。

悉非仲景之旨。皆过情之论也。夫脾约原非脾弱。所以仲景不责之脾。但责之胃。故独云趺阳脉浮而涩。

浮则胃气强。涩则小便数。即上文浮为阳。芤为阴。浮芤相搏。胃气生热之义也。盖趺阳。胃脉也。所谓浮者。

非邪气在表之浮也。以趺阳之胗。但主胃气。不主表邪故也。所以浮则为胃中之阳邪有余。芤则为胃中之阴液不足。浮芤之脉。并见于趺阳一部。使阴阳偏胜偏枯。

失亢害承制之道。所以胃气生热。故曰胃气强。谓之强者。非胃阳之真气强。乃热邪在胃而强也。涩则小便数者。

胃不能藏津。脾不得散精。胃中枯燥。水精不得四布。故不能下输膀胱。故小便短促而频数也。数则胃中之津液愈竭而阴气大亏。所以趺阳脉涩。然非因脉涩而致小便数也。小便数则脉涩矣。此仲景倒用之文。

后学惑焉。故不能解耳。惟不能解。所以止晓麻仁丸之一条。有其脾为约四字。便独认为脾约。此外更不知有脾约矣。不思仲景云太阳阳明者。脾约是也。以一句而总该太阳阳明一篇之义。其旨甚广。岂独指浮涩相搏之一证乎。若推脾约之义。胃气非必真强。脾亦何弱有。但因汗吐下。及利小便之后。胃中枯燥。已无津液。

脾虽不弱。有何精气之可散。津液之可行。故困约而不能舒展其运用。犹巧妇不能作无米之炊耳。非脾病而不能为胃行其津液也。以胃无津液可行。如穷约之状耳。岂胃气真强。脾气真弱哉。是以太阳阳明篇首。即有太阳入阳明之文曰。太阳病。若发汗。若下。若利小便。此亡津液。胃中干燥。因转属阳明。不更衣内实大便难者。

此名阳明病也。又云脉阳微而汗出多者为太过。阳脉实而发其汗。汗出多者亦为太过。太过为阳绝于里。亡津液。

大便因硬也。又云。太阳病。若吐若下若发汗。微烦。小便数。大便因硬者。与小承气汤和之愈。又太阳病。

寸缓关浮尺弱。其不下者。病患不恶寒而渴者。此转属阳明也。小便数者。大便必硬。不更衣十日。无所苦也。

又云其热不潮者。未可与承气汤。若腹大满不通者。可与小承气汤微和胃气。勿令大泄下。凡此诸证。皆亡津液而大便难。无大实热之脾约证也。所谓大便难。非不大便也。盖欲出而坚涩不得出也。其他虽有不言亡津液而大便难者。亦皆论太阳邪入阳明之故。汇合而成太阳阳明篇也。若但以麻仁丸一症为脾约。岂能尽合仲景通篇立名之义乎。至若太阳阳明之脾约。与少阳阳明之胃中燥烦实。大便难者。实为相近。盖太阳以误汗误下。且利其小便。故令胃中干燥空虚而邪气入胃。虽无大热实。而亦必以小承气和之麻仁丸润之也。

少阳亦禁汗下。若妄汗下之。且利其小便。故令胃中燥烦实。大便难。亦是邪气入胃。仲景不言治。而其法可类推矣。

奈何尚论必以为不可触类而推。又设难以为热邪必自太阳而阳明。阳明而少阳。必待日久而后津液受烁。大便方难。其邪在太阳。未入于胃。何得津液即便消耗。持论如此。是太少毕竟不相连属。则太少两经之合病并病何来。

太阳之邪未入胃。则太阳阳明之名义安在。若曰津液不当即耗。岂忘却篇首之若汗若下若利小便之亡津液。胃中干燥之语邪。又谓脾约之症。乃未感之先。其人素惯脾约。故邪未入胃而胃已先实。此论尤为背理。仲景为天下后世立法。安肯因平素燥结之人。遂立伤寒误治之太阳阳明脾约一例邪。总因但晓浮涩相搏之一症为脾约。犹未协通篇立法之旨耳。

卷之六　阳明上编

太阳阳明证治第十一

阳明病。脉浮无汗而喘者。发汗则愈。宜麻黄汤。

邪在太阳之表。则脉有浮缓浮紧之分。病有风寒营卫之别。若阳明之经。已在肌肉之分。营卫之内。以胃腑为里。

故前以能食不能食辨别风寒。此亦不以紧缓为辨。但见脉浮。则知初入之邪。犹在太阳。无汗而喘。则知与太阳中卷之首条无异矣。故曰发汗则愈。宜麻黄汤。然此条脉证治法。皆寒伤营也。若无阳明病三字。不几列之太阳中篇。而仲景何故以阳明病冠之耶。盖以太阳中篇之第一条曰。恶寒体痛。脉阴阳俱紧者。名曰伤寒。其次条又曰。

恶风无汗而喘者。麻黄汤主之。此条虽亦无汗而喘。然无恶风恶寒之证。即阳明所谓不恶寒反恶热之意。

是以谓之阳明病也。

太阳病。项背强KT KT 。无汗恶风者。葛根汤主之。

此与前阳明中风第十二条反汗出恶风相对待。前为中风之邪初入阳明而设。此因伤寒邪气初入阳明而设也。

义在阳明中风条下。然项背强。无汗恶风。皆太阳经寒伤营之本证也。以才见KT KT 一证。便是太阳寒邪已入阳明之经矣。以邪气初入阳明之一二。故以葛根汤主之。

葛根汤方

葛根（四两） 麻黄（三两） 桂枝（二两） 芍药（二两后人误入） 甘草（一两） 生姜（三两）

大枣（十二枚）

上七味。 咀。以水一斗。先煮麻黄葛根减二升。去沫。内诸药。煮取三升。去滓。温服一升。覆取微似汗。不须啜粥。余如桂枝法将息。及禁忌。

葛根汤。即麻黄汤加入葛根也。因项背强。无汗恶风。纯是太阳伤寒表证。故仍以麻黄汤汗解其寒邪。然较之麻黄汤证不喘。故去杏仁。但以KT KT 为颈项俱病。项虽属太阳。而颈已属阳明。是以知太阳寒邪。已经透入阳明疆界。

故入葛根以解阳明初入之经邪也。李时珍曰。本草十剂云。轻可去实。麻黄葛根之属。盖麻黄为肺经专药。肺主皮毛。

故可以发太阳之汗。葛根乃阳明经药。兼入脾经。脾主肌肉。故能解肌。二药皆轻扬发散。而所入则迥然不同也。

（辨误见前桂枝加葛根汤下）

伤寒呕多。虽有阳明症。不可攻之。

呕者。邪在胸膈。胸属太阳。故伤寒首条云。太阳病。恶寒体痛呕逆。脉阴阳俱紧者。名曰伤寒。若伤寒呕多。

则太阳表证未罢。虽有阳明见证。未可轻下。下之必有变逆之患。故曰不可攻之。

阳明病。心下硬满者。不可攻之。攻之利遂不止者死。利止者愈。

见证虽属阳明。而心下尚硬满。心下者。心之下。胃之上也。邪未入胃。尚结于胸膈之间。即太阳结胸之类也。

虽属阳明。犹未离乎太阳也。故不可攻之。攻之则里虚邪陷。随其误下之势。利遂不止者。正气不守。真元暴亡。

所以死也。即太阳篇之结胸证。脉浮大者不可下。下之则死。其义一也。若利止者。中气足以自守。真元不致骤脱。

故邪去而能愈也。

脉阳微而汗出少者。为自和也。汗出多者为太过。

阳脉实。因发其汗。出多者亦为太过。太过为阳绝于里。亡津液。大便因硬也。

浮候为脉之阳。沉候为脉之阴。微则经邪衰而表气虚。实则经邪盛而表气实。阳明证本多汗。中风又汗自出。故浮候之阳脉既微。则邪气已衰而汗出自少。少则津液不耗。正气不虚。故为自和也。若脉阳微。则表气已虚。若汗出多者。必亡津液而虚正气。故为太过。阳明证虽多汗。而伤寒亦可无汗。风邪盛者亦可发微汗。所以太阳阳明证中。

有项背强KT KT 。反汗出恶风者。用桂枝加葛根汤。无汗恶风者。以用麻黄之葛根汤主之。是皆发微似汗以解之也。

故阳脉实者。因发其微似汗而邪气得解。足矣。若令汗出多者。亦为太过。凡此二太过者。皆足以泄卫阳而丧津液者也。何也。谷入于胃。胃中阳气。蒸腐水谷。其精华之清气。化而为营。行于脉中。变赤化血。所以滋养一身。谷之浊气。降于下焦。下焦之真阳。蒸腾其浊中之清气。是谓清阳之气。直达皮肤而为卫气。所以捍卫风寒。固密皮毛者也。汗出则阳气鼓动。阴液外泄。太过则胃中之阳气孤绝。故曰阳绝于里。阳亢而津液消亡。

使肠胃枯槁而大便因硬也。

伤寒四五日。脉沉而喘满。沉为在里。而反发其汗。津液越出。大便为难。表虚里实。久则谵语。

四五日。邪气入里之时也。在太阳则四五日。亦有表未解者。若脉沉则邪已内入而归里矣。故喘满也。满者。

邪入于胃也。喘者。满而气促。非肺病也。所谓满则必喘也。脉沉既为在里。而反发其汗。是病在里而反攻其表也。

表既无邪。发汗则徒使津液外越。胃中干燥。遂成脾约。故大便难也。妄发其汗。则表气愈虚。津竭便难。则里邪更实。所以久则谵语也。谵语皆由胃实。仲景虽未立方。推其汗后津枯。表虚里实。大约亦如下文小承气和之而已。

伤寒十三日不解。过经谵语者。以有热也。当以汤下之。若小便利者。大盒饭硬而反下利。脉调和者。知医以丸药下之。非其治也。若自下利者。脉当微厥。今反和者。此为内实也。调胃承气汤主之。

邪气在表。至七日而六经已尽。至十三日而再经亦尽。故谓之过经。过经而谵语者。以邪入阳明之里。胃中有实热也。故当以汤下之。