伤寒溯源集

而通阳气。惟当归乃血中之气药。与蛔厥无涉。未详其义。或者如汪机本草所谓恐阴虚则阳无所附。故用血药补阴。亦未可知。然亦勉强之词也。乌梅蜀椒。乃伏蛔之要药。盖虫得梅之酸。则软而无力上攻。得椒之辣而虫头不敢向上。故蛔得椒而头伏也。

况椒性热而下行。可以去寒邪而为恢复真阳之助乎。人参补气益胃。同姜附则能温补中州。黄连黄柏。成氏谓蛔得甘而动。得苦则安。恐未必然。是必用内经热因寒用之法。盖恐寒邪拒格。故用寒药以引之。如本篇干姜黄连黄芩人参汤。及少阴白通加猪胆汁汤之义也。况为成剂待用之药。所服不过十丸至二十丸。方虽大而用则小。药虽多而服则少。犹大陷胸。丸之大剂小用。未足为峻也。

病患有寒。复发汗。胃中冷。必吐蛔。

病患有寒者。非寒邪在表也。若在表。则宜于发汗矣。谓之有寒。盖阳气衰少。寒邪在里也。若复发其汗。

则虚阳又随汗外泄。里无阳气。故胃中冷也。胃冷则蛔不安于胃而上出。故吐蛔也。

卷之十　厥阴篇

厥阴证治第二十一

伤寒脉滑而厥者。里有热也。白虎汤主之。

滑者。动数流利之象。无沉细微涩之形。故为阳脉。滑主痰食。又主胃实。乃伤寒郁热之邪在里。阻绝阳气。

不得畅达于四肢而厥。所谓厥深热亦深也。为阴经之邪复归阳明。故当清泻胃热。而以白虎汤主之。

呕而发热者。小柴胡汤主之。

邪在厥阴。惟恐其厥逆下利。若见呕而发热。是厥阴与少阳脏腑相连。乃脏邪还腑。自阴出阳。无阴邪变逆之患矣。故当从少阳法治之。而以小柴胡汤和解其半表半里之邪也。

呕家有痈脓者。不可治呕。脓尽自愈。

凡诸呕家。有麻黄汤之呕。大柴胡汤之呕。小柴胡汤之呕。猪苓汤之呕。柴胡桂枝干姜汤之呕。葛根加半夏汤之呕。吴茱萸汤之呕。黄芩加半夏生姜汤之呕。真武汤之呕。四逆汤之呕。干姜黄连黄芩人参汤之呕。乌梅丸之呕。诸呕家虽有阴阳寒热之不同。而皆有治法。此因厥阴一经。实阴阳相半而阳伏阴中。故二气和平。病当自愈。所以厥少热多。其病当愈。寒多热少。其病为进也。然热不除者必便脓血。热气有余。则发痈脓。痈溃而呕。乃胃中应出之脓。故曰不可治呕。脓尽自愈也。

卷之十　厥阴篇

厥阴证治第二十一

干呕吐涎沫者。吴茱萸汤主之。

此以下。皆阴盛阳微之证也。灵枢经脉篇云。足厥阴之脉。挟胃属肝络胆。上贯膈。布胁肋。循喉咙之后。动则病胸满呕逆。盖呕逆。厥阴之本证也。涎沫。粘饮白沫也。邪入厥阴之经。寒邪上逆而干呕。

胃中虚冷而吐涎沫。故以补中暖胃之吴茱萸汤主之。

呕而脉弱。小便复利。身有微热。见厥者难治。四逆汤主之。

呕而脉弱。则知非阳经之呕矣。且小便复利。尤知里无热邪而显属阴寒。上文云。厥者必热。热后当复厥。

不厥者自愈。则热与厥不应并见。此云身有微热而反见厥。是阳微不能胜盛阴。故为难治。此非上文热不除者可比。急当以温经复阳为治。而以四逆汤主之。

手足厥寒。脉细欲绝者。当归四逆汤主之。

四肢为诸阳之本。邪入阴经。致手足厥而寒冷。则真阳衰弱可知。其脉微细欲绝者。素问脉要精微论云。脉者。血之府也。盖气非血不附。血非气不行。阳气既已虚衰。阴血自不能充贯。当以四逆汤温复其真阳。而加当归以荣养其阴血。故以当归四逆汤主之。

当归四逆汤方

当归（三两） 桂枝（三两） 芍药（三两） 细辛（二两） 甘草（二两） 通草（二两） 大枣（三十五枚）

上七味。以水八升。煮取三升。去滓。温服一升。日三服。

四逆汤者。仲景所以治四肢厥逆者也。阳气衰微。阴邪肆逆。以致阳气不充于四末而为四肢厥冷。

故用甘草为君。以缓阴气之逆。又以干姜附子补助其阳气之衰。此仲景立法命名之本义也。此条之手足厥寒。

即四逆也。故当用四逆汤。而脉细欲绝。乃阳衰而血脉伏也。故加当归。是以名之曰当归四逆汤也。不谓方名虽曰四逆。而方中并无姜附。不知何以挽回阳气。即有桂枝。亦不过解散卫邪之药耳。李东垣所谓气薄则发泄。

桂枝上行而发表。岂能如干姜之温中散寒耶。细辛虽能温少阴之经。亦岂能如附子之补真阳而入命门乎。

且芍药不过敛阴。通草无非渗利。又焉能治手足厥寒。脉细欲绝哉。如下文内有久寒者。但加茱萸生姜而不及干姜附子。则知为前方中已有之物矣。岂仲景制方。治极阴最寒之证。独遗此二物耶。是以不能无疑也。恐是历年久远。散失遗亡。讹舛于后人之手。未可知也。不然。何汤名四逆。而药物与四逆迥异耶。或曰。四逆散亦名四逆。而用药不同者。何也。曰。四逆散。乃治热厥之药。所以不同。此则治手足厥寒。脉细欲绝之寒厥者。可同日而语乎。从来注伤寒家。皆委曲顺解。曾不省察其理。亦何异于成氏之随文顺释乎。尚论以为阴血不足。宜用归芍以济其阴。不宜用姜附以劫其阴。即其人素有久寒者。以但增茱萸生姜观之。则干姜附子。宁不在所禁乎。愚谓此论恐未为确切。仲景之立四逆汤。专为四肢厥逆而设。故寒厥之证。无不用之。

何独于脉细欲绝之手足厥寒。及内有久寒者。偏为禁忌耶。若不审原文。但根据方立论。

不几与仲景立方之意。两相矛盾矣。其如后起者何。故拟议之。以俟明者之鉴云。

若其人内有久寒者。宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。

此承上文。言手足厥寒。脉细欲绝。固当以当归四逆治之矣。若其人平素内有久寒者。而又为客寒所中。

其涸阴冱寒。难于解散。故更加吴茱萸之性臊苦热。及生姜之辛热以泄之。而又以清酒扶助其阳气。

流通其血脉也。

当归四逆加吴茱萸生姜汤方

于前方内。加吴茱萸半升。生姜三两。

上九味。以水六升。清酒六升。和煮取五升。去滓。分温五服。

病者手足厥冷。言我不结胸。小腹满。按之痛者。此冷结在膀胱关元也。

手足厥冷。则知阳微阴盛。致阴阳不相顺接而四肢厥逆矣。不结胸。则邪不在阳位而阳经无邪矣。小腹满。

按之痛者。至真要大论云。身半以下。地气主之。灵枢经脉篇云。足厥阴之脉。起于足大趾丛毛之际。上循足 。

交出太阴之后。循股阴。入毛中。过阴器。抵小腹。此因邪入厥阴。寒邪结在膀胱关元。故小腹满。按之痛也。

盖热结膀胱。则热蓄下焦。迫血妄行。故小便自利而血蓄于下。此所谓冷结膀胱关元者。言小腹者。膀胱之所居也。关元者。任脉穴也。在脐下三寸。为小肠之募。亦穴之在小腹者。总指小腹满痛而言。故谓冷结在膀胱关元也。寒在小腹。下焦无火。气化不行。故为冷结在膀胱关元也。急宜温暖下焦。祛除阴翳。乃其治也。

病患手足厥冷。脉乍紧者。邪结在胸中。心下满而烦。饥不能食者。病在胸中。当须吐之。宜瓜蒂散。

上文言不结胸。此言邪结在胸中。同一手足厥冷之阴邪。一则不结于胸而邪在下。故小腹满痛。一则仍结于胸中而邪在上。故心下满而饥不能食。在下则寒邪已入至阴之分。所以当用温法以回阳气。在上则寒邪犹在阳位。所以当用吐法以去寒邪。盖以邪入之浅深而分补泻也。夫紧为寒脉。在阳经则为寒邪在表。在阴经则为寒邪在里。若手足厥冷。则脉当沉迟矣。乃忽见紧脉。知寒邪犹未深入。邪当结在胸中。若见心下满而烦。

饥不能食。则其所以满者。阴邪在膈而胀满也。烦者。膈间之阳气不得伸也。饥者。胃阳犹未伤也。不能食。

寒邪在胃也。故为病在胸中。若如前寒已深入。则胃气已伤。阳气已损。则但有温经扶阳之治。而无汗吐下之法矣。寒在胸膈。则邪气未深。尚在阳分。因其近而取之。当用高者越之之法。故须吐之。宜瓜蒂散。

假借胃中之阳气。以涌出胸中之寒邪。则无败胃深入之患矣。

伤寒五六日。不结胸。腹濡脉虚复厥者。不可下。此为无血。下之死。

五六日。邪气入里之候也。不见邪结于胸。而腹软脉虚。腹软则里无邪结。脉虚则正气衰弱。而复见四肢厥逆。则知寒邪入厥阴而为无阳之证矣。故不可下。然不曰无阳。而以腹软脉虚为无血。无血二字。

最为难解。若不得已而强解之。则经所谓脉者。血之府也。盖气血之动处为脉。阳气盛则阴血流行。脉虚则阳气不旺。营血不充。是以谓之无血。若下之。非但更亡其阴血。并真阳而亦梏亡之矣。故曰下之死。

义见霍乱条下。

伤寒脉促。手足厥逆者可灸之。

辨脉法云。脉来缓。时一止复来者。名曰结。脉来数。时一止复来者。名曰促。阳盛则促。阴盛则结。

此皆病脉。夫数脉所以候阳。故曰阳盛则促。促乃阳胜于阴。阴气不接而断续也。此条之脉促。偏见之于手足厥逆。似乎脉不应证。或谓脉促而手足厥逆。乃热厥也。然则何以云可灸之耶。仲景之于阳邪。最忌火劫。已见于太阳篇矣。岂有阳盛则促之热厥。而反有灸之之理。此所谓脉促者。非结促之促。乃短促之促也。阴邪太盛。孤阳不守。故脉作虚数而短促。当急救其垂绝之虚阳。故云可灸。灸者。如下文灸厥阴也。

伤寒六七日。脉微。手足厥冷。烦躁。灸厥阴。厥不还者死。

伤寒至六七日。邪入已深。正邪传厥阴之候也。脉微则阳气大虚。手足厥冷则阴邪肆逆。故盛阴迫胁其虚阳而上逆。所以阳欲尽而烦。阴气极而躁也。邪在厥阴。阳气将竭。于温经复阳之外。当灸厥阴经之脉穴。

即本经之井荥输经合是也。灸之而手足温者生。若手足仍冷。阳气不还者死也。

卷之十　厥阴篇

厥阴证治第二十一

伤寒六七日。大下后。寸脉沉而迟。手足厥逆。下部脉不至。咽喉不利。唾脓血。泄利不止者为难治。麻黄升麻汤主之。

邪在少阳。才属半里。已是禁下。况三阴平。盖阴邪在里。皆阴盛阳虚之证。故无下法。即太阴有桂枝大黄汤之下法。因大实而痛。邪气复归阳明。仍属胃实。故为可下。然犹以胃弱易动。尚宜减之。少阴虽有急下三条。亦是阳经传邪。及复还阳明之证。所以可下。至厥阴为阴中含阳之体。阳气藏于至阴之中。乃阴之极处。

庸可大下乎。所以本篇首条。即有下之则利不止之禁也。厥阴全篇。惟厥深热亦深者。方为应下。苟属寒厥。则又在禁例矣。故有诸四逆厥者不可下之诫也。此条脉证最剧。在长沙已称难治。而犹立方主治者。以厥阴与太少不同故也。

夫太阴为立冬之候。纯阴之脏也。少阴为冬至之时。乃阳气之初生。而厥阴则立春之气。阴中之阳气已半。将出地而未出之时。阳气已长。但郁结未之伸耳。故厥者必热。而厥深热亦深也。伤寒之六七日。

已在大下之后。则误下已在六七日之前。在阳经尚有表证未解者。况阴经本不可下而妄下之。使未解之经邪。陷入于至阴之中矣。寸脉者。气口也。经云。气口独为五脏主。胃为水谷之海。苦寒伤胃。胃阳衰而寸脉沉迟也。手足。四肢也。经云。四肢为诸阳之本。阳盛则四肢实。此以阳虚。故手足厥逆也。

下后阳虚于下。故下部脉不至。下寒则热迫于上。故咽喉不利而吐脓血也。即前所谓厥后热不除者。必便脓血。

热气有余。必发痈脓。及口伤烂赤之变词也。泄利不止。寒邪在下。所谓厥者。必利。亦即首条下之利不止之义也。正虚邪实。阴盛阳衰。寒多热胜。表里舛错。治寒则遗其热。治热必害于寒。补虚必助其实。泻实必虚其虚。诚为难治。仲景不得已。立麻黄升麻汤主之。

辨误 原文咽喉不利吐脓血句。成注谓厥阴之脉。贯膈注肺循喉咙。邪在厥阴。随经射肺。因亡津液。遂成肺痿。又引金匮要略云。肺痿之病。从何得之。被快药下利。重亡津液。故得之。与麻黄升麻汤。以调肝肺之气。尚论即取其说以为解。而方氏条辨亦云。唾脓血者。肺金燥而痿也。葳蕤门冬以润肺。三家之说雷同。大约以葳蕤门冬起见。故皆曰肺病。不知原文中。一则曰热气有余。必发痈脓。再则曰咽喉不利唾脓血。其后又总结叮咛之曰。呕家有痈脓者。不可治呕。脓尽自愈。成氏于此条又另解之曰。胃脘有痈。则呕而吐脓。同一痈脓。一解之曰肺痿。一注之曰胃脘有痈。前后不同。始终各异。使后学安所适从。真所谓忘前失后漫不经心者矣。愚窃以为未安。潜推其义。

原文曰咽喉不利。盖咽通胃而喉通肺。仲景但统而言之者。非有肺胃之分也。不过指热邪在上而言耳。

曰唾脓血。又曰呕家有痈脓。曰吐曰呕。并无一字关涉肺脏者。若果属肺痿。自当云咳脓血矣。既不曰咳。

则知不在肺矣。既谓之吐。又谓之呕。则痈脓必在胃脘矣。更进而求之。又知石膏知母黄芩。乃清胃热也。葳蕤门冬。所以滋养阴气也。岂为肺病而设哉。况厥阴木邪。多能伤土。虽或有侮所不胜者。然不能伤金至甚。亦五行自然之理。少阳篇虽有纵横二证。乃阳邪之变。非阴邪之所能。明于理数者当自知之。

无烦多赘也。

麻黄升麻汤方

麻黄（二两半去节） 升麻（一两一分） 当归（一两一分） 知母 黄芩 葳蕤（各十八铢）

石膏 白术 干姜 芍药 天门冬（去心） 桂枝 茯苓 甘草（各六铢）

上十四味。以水一斗。先煮麻黄一二沸。去上沫。内诸药煮取三升。去滓。分温三服。相去如炊三斗米顷。

令尽。汗出愈。

阴经惟以阳气为重而无下法。盖厥阴之阴阳相半。尤为不可偏胜。大凡厥阴寒邪。必至发热之后。则阳回气暖而解矣。若其发热不止。则又为热气有余。若热在下焦。必便脓血。热在上焦。则吐脓血。即有当下之时。亦无大下之理。一误下之。危变立至矣。此因误下。寒邪陷入阴中。故以麻黄为君。升麻为臣。桂枝为佐。以升发其寒邪。

发越其阳气也。知母黄芩为臣。所以杀其郁热之邪也。石膏为佐。所以清肃上焦。利咽喉而解胃热也。当归葳蕤。

天冬芍药。养血滋阴。所以治脓血也。白术补土。干姜守中。甘草和脾。茯苓淡渗。皆所以温里寒而理中焦。

补下后之虚。治泄利之不止也。此条脉证虽繁。治法虽备。然终是寒邪误陷所致。故必待麻黄升麻桂枝之汗解。而后可愈。故麻黄升麻之分两居多也。

或问此条原文中。如寸脉沉迟。乃寒脉也。手足厥逆。乃寒证也。下部脉不至。下焦虚寒也。泄利不止。

中气虚寒也。唯咽喉不利唾脓血。方为热证。以脉证论之。寒多于热。而仲景立方。治热者反多。治寒者反少。何也。曰。仲景医圣。洞晓阴阳。深知消息。故能立法垂训。岂有误哉。盖因此条之寸脉沉迟。

手足厥逆等阴寒脉证。皆误下之变。非本然自有之证。即使如上文本证自见之厥。亦有热郁之厥。故厥者必发热。而有热不除。及热气有余之变证。热药可重用耶。况寒证虽现。而咽喉不利吐脓血之热证亦现。即上文厥者必发热之注脚也。又何怪其立方之寒多于热哉。至下文下利厥逆者。乃为有阴无阳之证。方有四逆汤之治矣。至既发热而厥利至甚。躁不得卧。则阳气竭绝而死矣。故不得不以温热为治也。但热胜不过发痈脓便血耳。无阳则生气绝灭矣。故阴经必以阳气为重也。

伤寒本自寒下。医复吐下之。寒格更逆吐下。若食入口即吐。干姜黄连黄芩人参汤主之。

本自寒下。谓本来所犯之证。已自寒中下利。医不知其为里寒。而复以寒药吐下之。乃所谓虚其虚而寒其寒也。遂至胃阳败损。寒踞中焦。寒邪拒格。比前本症之寒下不同。更变逆而为上吐下利矣。所谓寒格者。若食入口即吐。则药入口亦即吐。寒中而投之以热药。是里寒拒外热也。治之之法。当以干姜黄连黄芩人参汤主之。

干姜黄连黄芩人参汤方

干姜（三两） 黄连（三两） 黄芩（三两） 人参（三两）

上四味。以水六升。煮取二升。去滓。分温再服。

方氏条辨云。寒格。谓药寒致成拒格也。干姜人参。正治以遏其吐下。黄连黄芩。反佐以通其拒格。可谓词简理明。深得素问至真要大论热因寒用之旨。所谓奇之不去则偶之。偶之不去则反佐以取之。寒热温凉。

反从其病之义。及仲景白通加猪胆汁汤之法也。尚论谓用黄连黄芩之苦以下逆气。而解入里之热邪。误矣。

以伤寒本自寒下。又寒格更逆吐下矣。岂又有热邪入里耶。方喻两说。大相悬绝矣。

伤寒大吐大下之。极虚。复极汗出者。以其人外气怫郁。复与之水。以发其汗。因得哕。所以然者。

胃中寒冷故也。

伤寒而大吐大下。则胃中阳气极虚矣。复极汗出者。非又汗之而极出也。因大吐大下之后。真阳已虚。

卫外之阳不能固密。所以复极汗出。乃阳虚而汗出也。愚医尚未达其义。以其人外气怫郁。本是虚阳外越。

疑是表邪未解。复与之暖水以发其汗。因而得哕。哕者。呃逆也。其所以哕者。盖因吐下后。阳气极虚。

胃中寒冷。不能营运其水耳。非水冷而难消也。水壅胃中。中气遏绝。气逆而作呃忒也。治法当拟用五苓散。

理中汤。甚者四逆汤可耳。

伤寒哕而腹满。视其前后。知何部不利。利之则愈。

哕者。胃阳将败。气不流行而呃逆也。腹满。寒在中焦。太阴脾病也。前后者。大小便也。夫哕之为病。

最不易治。得愈者少。而曰利之则愈者。盖以腹满故也。若胃败之哕。中气已坏。真阳欲绝。庸可愈乎。素问宝命全角论云。

绝者其音嘶败。木敷者其叶发。病深者其声哕。是谓坏腑。毒药无治。短针无取矣。此所谓腹满者。

乃腹中胀满。里实之证。水谷不得分消。中焦壅塞。胃气不得流行之哕。乃浅证也。非胃气伤败之哕。

故云视其前后。知何部不利。若小便不利。则利其小便。大便不利。则利其大便。前后得利。则腹满消。

胃气行而愈矣。

卷之十　厥阴篇

厥阴证治第二十一

热利下重者。白头翁汤主之。

谓之热利。非复如前厥后之热。直本热之利也。热邪在里。湿热下滞。故以白头翁汤主之。

白头翁汤方

白头翁（三两） 黄连（三两） 黄柏（三两） 秦皮（三两）

上四味。以水七升。煮取二升。去滓。温服一升。不愈。更服一升。

白头翁。神农本经言其能逐血止腹痛。陶弘景谓其能止毒痢。东垣李杲曰。仲景治热利下重。用白头翁汤。

盖肾欲坚。急食苦以坚之。即成氏之说也。又云。治男子阴疝偏坠。盖亦厥阴专经之药。故仲景用之为君。

以治厥阴热利。黄连苦寒。能清湿热。浓肠胃。黄柏泻下焦之火。若中气虚寒。及寒湿下利者最忌。热利则非此不可。故以之为臣。秦皮亦属苦寒。李时珍云。 皮色青。气寒味苦性涩。乃厥阴肝少阳胆经药也。治下痢崩带。

取其收涩也。以此推之。则创法立方之义。殆可见矣。

下利欲饮水者。以有热故也。白头翁汤主之。

此又申上文热利之见证。以证其为果有热者。必若此治法也。夫渴与不渴。乃有热无热之大分别也。

里无热邪。口必不渴。设或口干。乃下焦无火。气液不得蒸腾。致口无津液耳。然虽渴亦不能多饮。若胃果热燥。

自当渴欲饮水。此必然之理也。宁有里无热邪。而能饮水者乎。仲景恐人之不能辨也。故又设此条以晓之曰。

下利渴欲饮水者。以有热故也。白头翁汤主之。

辨误 罗天益云。少阴自利而渴。乃下焦虚寒。而用四逆者。恐不可以渴不渴分寒热也。正当以小便黄白别之耳。愚考罗天益。乃前辈中之颇着者。而犹作此论。何也。前注家俱以原文自利不渴者属太阴。自利而渴者属少阴。截去下文不讲。遂欲以为定论。致罗氏亦有不可以渴不渴分寒热之语。不知仲景原云。自利不渴者属太阴。下文即曰。以脏有寒故也。当温之。宜服四逆辈。因太阴以纯阴为体。无虚假之见证。此阴寒不渴之正体也。云自利而渴者属少阴。下文即曰虚故引水自救。小便色白者。以下焦虚有寒。不能制水。故令色白。此又因少阴为坎水。其卦为复。乃阴中含阳之体。龙火藏焉。故阴盛逼阳于上。所以阴邪在下则自利。

虚阳在上则渴。此阴寒反见之假证也。其理隐微。岂能智愚均晓。仲景恐人之不喻也。故但云引水自救而已。

下文仍证云。以下焦虚有寒。则知非有热而渴。乃渴之变体也。至于厥阴一经。虽为阴之极处。而阳气已长。

其卦为泰。乃阴阳相半之体。阳气且出。因寒邪在里。故有饥不能食。食则吐蛔之阴寒见证。而阴气迫阳上逆。

遂有气上撞心。心中疼热而消渴矣。此又渴之反体也。若此者。

真假虚实。其辨甚微。罗氏亦称着述家。岂犹未知阴阳消息。