医宗金鉴

难治也。

程应旄曰：痉病有同有独，固以其独者名之矣。然脉在太阳，更有独而无同，以头面摇，口噤背反张之证，合沉细之脉，虽有太阳发热等证，不致为伤寒所溷，乃可定其名曰痉也。

太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉。太阳病，发热汗出，而不恶寒，名曰柔痉

【按】

反恶寒之「反」字，衍文也。刚痉证应恶寒，非反也。

【注】

痉病既属太阳，当以太阳虚实例之。故曰：太阳病发热无汗，恶寒为实邪，名曰刚痉；发热汗出，不恶寒，为虚邪，名曰柔痉。此详申上二条痉病虚实，非谓太阳病，发热无汗，恶寒；汗出不恶寒，即名之曰刚、柔痉病之证也。

【集注】

程知曰：太阳病，发热，无汗，恶寒，为伤寒；发热，汗出，恶风，为伤风；发热汗出，不恶寒，为温热。以证有颈项强急，甚则反张，故不谓之风寒、温热病，而谓之痉也。

张璐曰：『金匮』云：太阳病无汗，而小便反少，气上冲胸，口噤不能言，欲作刚痉葛根汤主之，即是申明此条之义，而补其治法也。无汗而小便少者，以太阳、阳明二经之热，聚于胸中，延伤肺金清肃之气，内外不能宣通故也。又云：太阳病，其证备，身体强几几，然脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之，即是申明此条之义，而补其治法也。其证备，则发热汗出等证，『金匮』已详，不必赘矣。

太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。

【注】

此略其证脉，单举痉之颈项强急者，以明其治也。太阳脉，下项循肩挟背；阳明脉循喉咙，入缺盆，贯膈、下乳内廉。太阳主后，前合阳明；阳明主前，后合太阳。今邪壅于二经之中，故有几几拘强之貌也。太阳之强，不过颈项强；此痉之强，则不能俯仰，项连胸背而俱强，故曰：项背强几几也。无汗恶风，实邪也，宜葛根汤发之。即桂枝汤加麻黄葛根，两解太阳、阳明之邪也。

【集注】

方有执曰：几几，鸟之短羽者，动则引颈几几然。形容病人之颈项俱病者，俛仰不能自如之貌。

太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。

【注】

太阳病，项背强几几，无汗恶风者，实邪也。今反汗出恶风者，虚邪也，宜桂枝加葛根汤，解太阳之风，发阳明之汗也。

【集注】

江琥曰：太阳病项背强矣，复几几然，颈不得舒，颈之经属阳明，项背与颈几几然其状当无汗，今反汗出、恶风，仲景法：太阳病汗出恶风者，桂枝汤主之。今因其几几然，故加葛根于桂枝汤中，以兼祛阳明经之风也。

卷二\辨痉湿暍病脉证并治篇

桂枝加葛根汤方

于桂枝汤内，加葛根三两，余根据桂枝汤法。

太阳病，发汗太多，因致痉。

【注】

以上论痉，皆外感风、寒、湿而为病也。若太阳病发汗太多，津液大亡，表气不固邪风乘虚而入，因成痉者，乃内虚之所致也，不可以柔痉刚痉例之，宜以桂枝加附子汤，以固表祛风为主治。由此推之，凡病出汗过多，新产亡血过多，而变生此证者皆类此也。

【集注】

程应旄曰：即此一端推之，则知此病得之亡津亡血，而因虚致寒，因虚致燥者不少。

盖阳气者，柔则养筋，发汗太多，则亡其阳，而损其经脉之血液故也。

湿家之为病，一身尽疼，发热，身色如似熏黄。

【注】

湿家，谓病湿之人。湿之为病，或因外受湿气，则一身尽痛，或因内生湿病，则发热身黄。若内外同病，则一身尽痛发热，身色如熏黄也。熏黄者，湿盛之发黄，属脾之瘀湿，故其色暗如烟熏也。不似伤寒热盛之发黄，属阳明之郁热，故其色明如橘子色也。

【集注】

张璐曰：湿证发黄，须分阴阳表里。阳湿，在里茵陈蒿汤；在表麻黄连轺赤小豆汤。

阴湿，在里白术附子汤，在表麻黄白术汤，此阴湿在表而发黄也。『金匮』有云：湿家身烦痛，可与麻黄加术汤，盖寒与湿合，不宜大汗，故加白术。以麻黄得术，则汗不致于骤发，白术得麻黄，则湿滞得以宣通也。

湿家病，身上疼痛，发热，面黄而喘，头痛、鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和无病，病在头中寒湿，故鼻塞，内药鼻中则愈。

【注】

此申上条，详其证出其脉，以别其治也。湿家病，身上疼痛发热，面黄而喘，此内生外受之湿病也，外宜羌活胜湿汤，内宜茵陈五苓散，喘甚大陷胸丸。若更头痛鼻塞而烦，其脉大，证类伤寒，但其人里和能食，知非伤寒，不可发汗，乃湿邪之病在头故头痛鼻塞，惟宜纳药鼻中，取黄水从涕出，自可愈也。所纳之药，即瓜蒂散类也。

【集注】

郑重光曰：身上疼痛发热，面黄而喘，头痛鼻塞，则寒湿之邪客于上焦。经曰：因于湿首如裹是也。用瓜蒂散吹鼻，此在上者，因而越之之法也。

太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。湿痹之候，其人小便不利，大便反快，但当利其小便。

【注】

湿家脉浮细，湿在外也，当汗之。今太阳病，关节疼痛而烦，小便不利，大便反快脉不浮细而沉细，是湿邪内盛而为湿痹不通之候也。故但当利其小便，使湿从小便而去，乃湿淫于内之正治也。

【集注】

成无己曰：湿盛则濡泄。小便不利，大便反快者，湿气内流也。但当利其小便，以宣泄腹中湿气。古云：治湿不利小便，非其治也。

方有执曰：此以湿之入里者言也。关节疼痛者，寒湿之气，走注内渗，所以脉沉而细也。痹以疼痛言，小便不利，大便反快者，湿即水，水不外渗，则横流不遵故道。利其小便者，导其遵故道而行也。

张志聪曰：关节者，腰背肘膝之大关，大筋之所统属，不同于骨节也。湿流关节，大筋不和，故疼痛痹闭也。湿伤太阳，筋脉涩滞，故名湿痹，利其小便，则水道行而决渎无愆，湿邪去而筋脉调和矣。

湿家，其人但头汗出，背强，欲得被覆、向火，若下之早则哕，胸满，小便不利，舌上如胎者，以丹田有热，胸中有寒，渴欲得水，而不能饮，口燥烦也。

【注】

湿家但头汗出，乃湿气上淫之汗，非阳明之热不得越也。湿家背强，乃湿气涩滞之重强，非痉病之拘强也。欲得覆被向火，非外恶寒，乃湿盛生内寒也。若误以湿淫之头汗，为阳明瘀热之头汗而下之，寒湿之气，乘虚入胸则胸满，入胃则哕矣。寒湿不化故小便不利；胸中有寒，故舌上滑白如胎；丹田有热，故口燥渴，欲得水而不能饮由胸中有寒湿故也。

【集注】

成无己曰：伤寒则无汗，湿家虽有汗而不能周身，故但头汗出也。

程应旄曰：虽渴欲得水似热，而不能饮可辨，则只是口燥烦，而实非胸中燥烦可知证同病别也。

湿家下之，额上汗出，微喘，小便利者死，若下利不止者，亦死。

【注】

此承上条湿家误下之逆也。湿家误下，胸满而哕，小便不利，舌上如胎，口燥渴不能饮，已属逆矣，尚在可治。此误下后，额汗不已，微喘不止，是阳脱于上也；小便反利，下利不止，是阴脱于下也，阴阳相离，故死也。

【集注】

方有执曰：治湿当利其小便，而以小便利主死，何也？误治而阴阳散亡也。

程知曰：湿之中人，阴先受之，故本经湿证，多从助阳温散为治，若妄下，则阳虚阴盛而不可救矣。额上汗出微喘，虚阳欲上脱也；二便不禁，盛阴欲下脱也，阴阳离决死矣！病者一身尽疼，发热。日晡所剧者，此名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。

【注】

病者，谓一身尽痛之病人也。湿家一身尽痛，风湿亦一身尽痛。然湿家之痛，则重着不能转侧；风湿之痛，则轻掣不可屈伸，此痛之有别者也。至于发热，湿家之热，早暮不分微甚；风湿之热，则日晡必剧。此得之于汗出当风，或久伤湿，复受风冷所致也。

【集注】

张志聪曰：汗出当风，则为风湿；久伤取冷，则为寒湿。

张锡驹曰：发热日晡所剧者，日晡而阳气衰，阴气盛，湿为阴邪，故主旺时而甚也。

问曰：风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解。值天阴雨不止，医云：此可发汗。汗之病不愈者，何也？答曰：发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲汗出者，风湿俱去也。

【注】

此详风湿相搏，一身尽痛，不惟不可下，即发汗亦不可失其宜也。风阳邪，湿阴邪风湿相搏，阴阳受邪，故一身尽痛也。法当汗出而解，值天阴雨不止，则湿气盛，虽发其汗，汗大出而病不愈者，但以风气去，湿气在，是故不愈也。以其值湿盛之时发其汗，大汗出，此汗之不如法，所以不解也。若治风湿者，必俟天气睛明发其汗但令其汗微微似欲出状，则风与湿俱去，而病自解矣。

【集注】

方有执曰：阴雨不止，则湿不除，所以益当发汗也。然风湿本由汗出当风而得，则汗之大出者，必反湿转加甚，微微似欲汗出，而不见出，则湿消而风散矣。此发汗之微机，后之人动辄以大汗为言者，去道远矣。

张璐曰：风湿相搏，法当汗出而解，合用桂枝加术，使微微蒸发，表里气和，风湿皆去。正如湿家身烦痛，可与麻黄汤加术同义。

程应旄曰：湿家不惟不可误下，即汗亦不可误汗。风湿相搏一证，一身尽疼痛，虽是微挟表邪，然其脉不浮，终是汗难大汗，治风兼治湿，但使微微似欲汗出者，是其法也。

伤寒八、九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便□，小便自利者，去桂枝加白术汤主之。

【注】

此承上条，详申脉证，以明其治也。伤寒八、九日，不呕不渴，是无伤寒里病之证也；脉浮虚涩，是无伤寒表病之脉也。脉浮虚，主在表，虚风也；涩者，主在经，寒湿也。身体疼烦属风也，不能转侧属湿也，乃风湿相搏之证，非伤寒也，与桂枝附子汤温散其风湿，使从表而解也。若脉浮实者，则又当以麻黄加术汤，大发其风湿也。如其人有是证，虽大便□，小便自利，而不议下者，以其非邪热入里之□，乃风燥湿去之□，故仍以桂枝附子汤去桂枝，以大便□，小便自利，不欲其发汗，再夺津液也；加白术，以身重着，湿在肉分，用以佐附子逐湿气于肌也。

【集注】

成无己曰：烦者，风也。身疼不能自转侧者，湿也。经曰：风则浮虚。『脉经』曰：脉来涩者，为病寒湿也。

卷二\辨痉湿暍病脉证并治篇

桂枝附子去桂枝加白术汤方

附子（炮，去皮，破）三枚白术四两生姜（切）三两大枣（擘）十二枚甘草（炙）二两右五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许，复服之，三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮肉，逐水气未得除，故使之耳，法当加桂四两。此本一方二法，以大便□、小便自利去桂也。以大便不□、小便不利，当加桂。附子三枚，恐多也。虚弱家及产妇，宜减服之。

风湿相抟，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。

【注】

风湿相抟，骨节疼烦，重着不能转侧，湿胜风也。掣痛不可屈伸，风胜湿也。今掣痛不可屈伸，近之则痛剧，汗出、短气，恶风不欲去衣，皆风邪壅盛，伤肌表也。小便不利，湿内蓄也。身微肿者，湿外薄也。以甘草附子汤微汗之，祛风为主，除湿次之也。以上二条，皆详风湿之义，以明风湿之治也。

【集注】

方有执曰：抟，掜聚也。言风与湿掜合抟聚，共为一家之病也。烦，风也。痛、湿也风淫则掣，湿淫则痛，风湿之邪注经络，流关节，渗骨髓，身体所以烦痛、掣痛而不利也。近之则痛剧者，外邪客于内，迕之则逆也。短气者，汗多亡阳而气伤也。恶风不欲去衣者，以重伤，故恶甚也，甘草益气和中，附子温经散湿，术能胜湿燥脾桂枝祛风固卫，此四物者，所以为风湿相抟之的药也。

吴人驹曰：必脉之沉而细者，若浮大而盛，则风多而湿少，附子须在审之。

卷二\辨痉湿暍病脉证并治篇

甘草附子汤方

甘草（炙）二两附子（炮，去皮，破）二枚桂枝四两白术右四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。初服得微汗则解，能食汗止复烦者，服五合。恐一升多者，宜服六、七合为妙。

【方解】

风湿之治，用甘草附子汤，即桂枝附子汤去姜、枣、加白术也。去姜、枣者，畏助汗也。加白术者，燥中湿也。日三服，初服一升，不得汗解，则仍服一升。若微得汗则解，解则能食，是解已彻也，可止再服。若汗出而复烦者，是解末彻也，仍当服之但不可更服一升，恐已经汗，多服而过汗也，服五合可也。如不解，再服六、七合为妙。似此服法，总是示人不可尽剂之意，学者于理有未解处，即于本文中求之自得矣太阳中热者，暍是也。其人汗出恶寒，身热而渴也。

【注】

中暑热病，亦由太阳表入，故曰：太阳中热者，暍是也。其人汗出恶寒，身热而渴颇似太阳温热之病。但温热无恶寒，以热从内发，故虽汗出而不恶寒。中暍恶寒者以暑由外入，故汗出而恶寒也。究之于脉，温热之浮，必浮而实；中暍之浮，必浮而虚，以暑热伤气也。究之于渴，温热之渴，初病不过欲饮水；中暍之渴，一病即大渴引饮也。温热则传经，变病不一，中暍则不传，不愈即死也。虽同为太阳经中之病而虚实施治不同，宜以人参白虎汤主治之。

【集注】

方有执曰：蒸热谓之暑，伤暑谓之暍。汗出恶寒者，太阳表不固也。身热者，暑邪伤阳也。渴者，亡津液而内燥也。

程知曰：此辨暑热脉证也。太阳中热者，谓是太阳表证而属中热也。均是太阳表病汗出恶寒，身热而不渴者，为中风；汗出身热而渴，不恶寒者，为温病。今汗出恶寒身热而渴，则是中暍。暍者、暑热之气也。不言暍而言热，以其胃热为独重也。里有热，故身热而渴，暑伤气，故汗出恶寒。吴人驹曰：不可因恶寒而用辛温，又不可因汗出而固表，惟宜甘寒以解其暑热可也。

太阳中暍者，发热恶寒，身重而疼痛，其脉弦细芤迟，小便已，洒洒然毛耸，手足逆冷，小有劳，身即热，口开，前板齿燥。若发汗则恶寒甚，加温针则发热甚，数下之则淋甚。

【注】

此申上条，详出证脉，戒人不可妄行汗、下、温针也。太阳中暍，无汗身重疼痛者似伤寒也，但脉弦细芤迟，非伤寒脉也。且有小便已，而洒洒然恶寒毛耸之证，乃太阳膀胱表气为暑所伤而然也。手足逆冷者，乃暑伤气，气伤不能达四肢，则寒也。小有劳身即发热，口开前板齿燥者，乃劳则动热，暑热益烈，伤阴液也，此皆中暍危证若以发热无汗，恶寒身痛，误为伤寒之表，妄行发汗，则表气愈虚，恶寒更甚也。

若以手足逆冷，误为阳虚，妄加温针，则暑邪愈盛，发热更炽也。若以壮热齿干，误为胃火而数下之，则水源竭涩，尿淋窘甚也。凡此之证，皆中暍妄行汗、下、温针致变，惟宜以白虎加人参汤主之。或人参汤调辰砂六一散亦可也。

【集注】

成无己曰：经云：因于暑汗，烦则喘喝。口开，谓喘喝也，喘喝不止，故前板齿燥。

程知曰：人身之阳，以汗而外泄；人身之阴，以热而内竭。故暍证禁用汗、下、温针谓汗则伤阳，下则伤阴，温针则引火内入也。

张锡驹曰：洒洒者，恶寒之像也。毛耸者，毫毛竖起也。

太阳中暍者，身热疼重，而脉微弱，此亦夏月伤冷水，水行皮中所致也。

【注】

太阳中暍之证，身热疼重者，暑伤形也；脉微弱者，暑伤气也。以此证脉揆之，亦其人夏月盛暑喜贪风凉，过饮冷水，水气输行于皮中，表为邪束，不得汗泄所致也。此时即以香薷饮、大顺散汗之，可立愈也。若因循不治，则水气即不得外泄于表而作肿势必内攻于里而喘胀矣，是又当以葶苈大枣汤或瓜蒂一物散下之也。上条戒人不可汗下，此条示人宜当汗下，仲景之法，多是如此，盖恐人固执失宜也。

【集注】

方有执曰：身热疼重，而曰夏月伤冷水，水行皮中所致者，土主肌肉而恶湿，水渗土而蒸发也。脉微弱者，热则血干而气耗也。然夏月饮水，人之常事，而曰伤何哉？良由暑迫饮之过多，或得之冷水澡洗，暑反内入也。

张璐曰：按论暍三条，首言动而得之之病，谓中暍，属外因；次言静而得之之病，虽曰中暍，实暑病也，属内因；末言因热伤冷之病，乃中暍之变证，属不内外因，不得以三者混称也。

程应旄曰：可见中暍之病，大都阳气在表，而胃中虚冷，所以身热疼重，而脉微弱。

夏月饮冷水，里阴郁住表阳，水气不得宣泄，而行于皮中，多有此证。此则开郁宣阳又为暍证中增一义也。

音切几音殊搏音团掣音彻暍音谒洒所下切

卷二

辨霍乱病脉证并治篇

霍乱者，因风寒暑热，饮食生冷之邪，杂揉交病于中，正不能堪，一任邪之挥霍撩乱故令三焦混淆，清浊相干，乱于肠胃也。表甚，则有头痛身痛，发热恶寒之证；里甚，则有呕吐泻利，腹中大痛之证；寒甚，则转筋厥逆冷汗；暑甚，则大渴引饮不已病既不同，治亦各异，惟在详审其因，分而疗之，庶卒然之顷，不致有误矣。

问曰：病有霍乱者何？答曰：呕吐而利，此名霍乱。

【注】

问曰：病有霍乱者，其状何似？答曰：卒然呕吐、泻利者，是名霍乱也。

【集注】

成无己曰：三焦者，水谷之道路。邪在上焦，则吐而不利；在下焦，则利而不吐；在中焦，必既吐且利。以饮食不节，寒热不调，清浊相干，阴阳乖隔，而成霍乱。轻者只曰吐泻，重者挥霍撩乱，故曰霍乱。

问曰：病发热，头痛，身疼，恶寒，吐利者，此属何病？答曰：此名霍乱，自吐下又利止，复更发热也。

【注】

此承上条，以详出其证也。头痛身疼，发热恶寒，在表之风、寒、暑、热为病也；呕吐泻利，在里之饮食、生冷为病也，具此证者，名曰霍乱。若自呕吐已，又泻利止仍有头痛身疼恶寒，更复发热，是里解而表不解也，宜用藿香正气汤或香薷饮，散而和之可也。若不头痛身疼，恶寒吐泻，汗出发热，渴而引饮，是表解而里未解也，宜辰砂六一散或白虎加人参汤，补而清之可也。

【集注】

方有执曰：发热、头痛、身疼、恶寒，外感也。吐利，内伤也。上以病名求病证，此以病证实病名，反复详明之意。

程应旄曰：霍乱之证，仅见呕吐而利，谁不知责重中焦者！若病有发热头痛，身疼恶寒，夹此吐利而来，表里之间，仓卒难辨，故从属定名，破去伤寒之称，名曰霍乱不欲人以表惑里也。

沈明宗曰：吐利已止，复更发热，乃里气和而表邪未解，当从解表之法。或无表证但有腹痛吐利，此为里邪未解，当以和里为主。

伤寒，其脉微涩者，本是霍乱，今是伤寒，却四、五日至阴经上，转入阴必利，本呕下利者，不可治也。欲似大便而反失气，仍不利者，此属阳明也，便必□，十三日愈所以然者，经尽故也。

【注】

此承上条辨发热、头痛、身疼、恶寒、吐利等证，为类伤寒之义也。若有前证而脉浮紧，是伤寒也。今脉微涩，本是霍乱也。然霍乱初病，即有吐利，伤寒吐利，却在四、五日后邪传入阴经之时，始吐利也。此本是霍乱之即呕吐，即下利，故不可作伤寒治之，俟之自止也。若止后似欲大便，而去空气，仍不大便，此属阳明也。然属阳明者，大便必□，虽大便□，乃伤津液之□，未可下也，当俟至十三日经尽，胃和津回便利自可愈矣。若过十三日大便不利，为之过经不解，下之可也。

【集注】

魏荔彤曰：此申解霍乱病，似乎伤寒，应为辨明孰为伤寒之吐利，孰为霍乱之吐利以定治法无误也。伤寒中之吐利，有六经形证；而霍乱中之吐利，有表里阴阳，俱应一一辨明，方有确见，而不摇惑也。

下利后，当便□，□则能食者愈。今反不能食，到后经中，颇能食，复过一经能食过之一日当愈，不愈者，不属阳明也。

【注】

此申上条下利后便必□之义也。凡下利后，肠胃空虚，津液匮乏，当大便□，□则能食者，是为胃气复至，十三日津回，便利自当愈也。今反不能食，是为胃气未复，俟到十三日后，过经之日，若颇能食，亦当愈也。如其不愈，是为当愈不愈也。当愈不愈者，则可知不属十三日过经便□之阳明，当属吐利后胃中虚寒不食之阳明，或属吐利后胃中虚燥之阳明也。此则非药不可，俟之终不能自愈也，理中、脾约，择而用之可矣。

【集注】

张璐曰：若利止而不能食，邪热去而胃气空虚也，俟过一经，胃气渐复，自能食矣。

霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之，寒多不用水者，理中丸主之