古今医案按

。后遍身发疡疹。更服防风通圣散。乃已朱丹溪治徐三官人。年五十余。六月间。发热大汗。恶寒战栗。不自禁持。且烦渴。朱曰。此暑病。脉之。皆虚微细弱而数。其人好赌。致劳而虚。遂以人参竹叶汤调四苓散。八震合三案参之。知暑脉必虚必数。虚者暑伤气也。数者暑为热也。但有细与洪之不同。

孙案之小弱而急。急亦数也。数主热。又主虚。故暑病宜凉宜补者多。宜温者诚少。下条之脉细数而实。指为热药伤血。见解更上一层。

项彦章治一人病甚。医皆以为瘵。束手矣。项诊之。脉细数而实。细数者暑也。暑伤气脉宜虚。今不虚而反实。乃热伤血。药为之也。以白虎饮之。即瘥。

吴茭山治一妇。冬月洒洒恶寒。翕翕发热。恶食干呕。大便欲去不去。诸医皆以虚弱痰饮治之。用二神补心等药不效。延及半月。吴诊其脉。虚而无力。类乎伤暑。众不然之。究问病因。妇曰。因天寒换着绵衣。取绵套一床盖之。须臾烦渴。寒热呕吐。绵延至今耳。吴曰。诚哉伤暑也。盖绵套晒之盛暑。夹热收入笥中。必有暑气尚未开泄。体虚者得之易入。

故病如是。妇曰然。遂制黄连香薷饮。连进二服而愈。

震按此说殊未可信。绵套久收笥中。暑气能有几何。顿令寒热呕吐。烦渴绵延不愈耶。

但脉虚无力。用黄连香薷饮而愈。则诚暑矣。留之作疑案以待试。

汪石山治一儿。年十余岁。色白神怯。七月间。发热连日。父令就学。内外俱劳。循至热炽。头痛吐泻食少。其父知医。乃进理中汤。吐泻少止。渐次眼合。咽哑不言。昏昧不省人事。粥饮有碍。手常 住阴囊。为灸百会尾 。不应。其父来问。汪曰。儿本气怯。又兼暑月过劳。经云。劳则气耗。又云。劳倦伤脾。虽在暑月。乃内伤证耳。身热者。经云阳气者。烦劳则张。盖为气本阳和。劳则阳和之气变为邪热矣。头痛者。经云诸阳皆会于头。今阳气亢极。则邪热熏蒸于头而作痛也。吐泻者。脾胃之清气不升。浊气不降也。目闭者。盖诸脉皆属于目。而眼眶又脾所主。脾伤不能荣养诸脉。故眼闭而不开也。咽哑者。盖脾之络连舌本。散舌下。脾伤则络失养。故不能言也。经云。脾胃者。水谷之海。五脏皆禀气于脾。脾虚则五脏皆失所养。故肺之咽嗌为之不利而食难咽。心之神明为之昏瞀而不知人。

常欲手 阴囊者。盖无病之人。阴升阳降。一有所伤。则升者降。降者升。经云。阴阳反作是也。是以阴升者反降。从其类而入厥阴之囊。阴多阳少。故手欲 之也。此皆脾胃之病。

经谓土极似木。亢则害。承乃制也。证似风木。乃虚象耳。不治脾胃之虚。而治肝木之风。

欲求活难矣。且用参、 三钱。附子一钱。灌半杯。病无进退。连服三日。神稍清。目稍开如有生意。食仍难咽。汪诊之。脉皆浮缓。不及四至。汪曰。药病相宜。可去附子再服。

渐渐稍苏。初医或作风热。而用荆、防、芩、连之类。或作惊证。而用牛黄、朱砂之类。此皆损胃之物。岂可轻投。儿今得生幸耳。实赖其父之知医也。

震按发热连日。仍令就学。似乎不避风暑。再感外邪。以致热炽头痛吐泻。及进理中汤吐泻少止。渐次眼合咽哑。昏昧不言。人必认为受邪既重。误用温补。邪陷难解。则用荆防、芩、连及至宝丹、牛黄丸。皆意中事也。用之而死。仍归咎于理中。冤枉谁辨。石山独从平素之色白神怯。病中之内外俱劳起见。作内伤虚证治。其议论皆有精义。至阳和之气变为邪热。及阴阳反作等训。学人书诸绅可也。

江应宿治其岳母。年六十余。六月中旬。劳倦中暑。身热如火。口渴饮冷。头痛如破。

脉虚豁。二三至一止。投人参白虎汤三帖。渴止热退。惟头痛。用白萝卜汁吹入鼻中。良愈又治孙子华赴试南都。六月初旬。梦遗。畏寒惊惧。重裘浓被。取汗过多。身热。六脉滑数无力。与清暑益气汤。次日舌强。语言不清如癫。目瞪不识人。江曰。此为暑风。与人参白虎汤加胆星、僵蚕、秦艽、天麻、竹沥、姜汁、渐愈。数日后。舌心黑如墨。与黄连解毒汤、凉膈散。不退。与犀角地黄汤而愈。

又一人瘦长而脆。暑月过劳。饥饮烧酒。遂身热汗出。昏懵语乱。江视之。脉皆浮小而缓。按之虚豁。曰。暑伤心。劳伤脾也。盖心藏神。脾藏意。二脏俱伤。宜有是证。法宜清暑益脾。用八物汤加麦冬、山栀、陈皮。十余帖而愈。

震按江公三案。平正可法。其第二案解毒凉膈不应。换犀角地黄汤始愈。又知同一凉药亦有对与不对之别。

张路玉治金鲁公。触热劳形。醉饱不谨后受凉。遂发热头痛。胀满喘逆。大汗如蒸。面赤戴阳。足冷阳缩。脉弦数无力。曰。此伤暑夹食而复夹阴也。与大顺散一服。不应。转胀急不安。因与枳实理中加浓朴、大黄。是夜更衣二次。身凉足暖而痊。

震按此案于不谨后受凉。及戴阳阳缩足冷汗多且喘。最易认作阴证。其辨在发热头痛胀满与阴证不合。要知不谨之前。尚有醉饱之病因也。大顺散不应。转加胀满。病情易辨矣。

更衣二次而痊。设误服白通四逆奈何。

又按张洁古云。动而得之者。为中 。为阳证。静而得之者。为中暑。为阴证。以暑二字析作两项。殊属不然。夫夏之暑 。犹冬之寒冷也。指 为阳。指暑为阴。亦将派冷作阳。派寒作阴耶。内经曰。先夏至日者为病温。后夏至日者为病暑。明以时令别其病名耳。

病暑之有阴有阳。一如伤寒之有阴有阳。大顺散、冷香饮子之类。实为纳凉食冷。因避暑而受寒。固暑月之阴证也。非中暑也。所以罗谦甫治参政商公泄泻、完颜小将军斑衄二案。俱用热药。俱不名之曰中暑。吴球治暑月远行之人。直曰中寒。恐后世误以热药治暑。乃举病因以称之。诚为名正而言顺。故以动静分阴阳则可。以暑 分阴阳则不可。惟以脉证辨阴阳。斯可矣。近阅临证指南。每用滑石、芦根、通草、白蔻、杏仁等药。以暑气从鼻吸入。

必先犯肺。故用轻清之药。专治上焦。其西瓜翠衣、鲜荷叶、及荷叶边汁、鲜莲子、绿豆皮丝瓜叶、银花露、竹叶心等。皆取轻清以解暑邪之上蒙空窍。不犯中下二焦。殊有巧思。

盖暑病必究三焦。非比伤寒温病矣。若来复丹、大顺散。案中偶一见之。又足征暑天阳证居多。阴证原少耳。

卷二

湿

中山王知府次子薛里。年十三岁。六月豪雨。池水泛溢。因而戏水。衣服尽湿。其母责之。至晚觉精神昏愦。怠惰嗜卧。次日病头痛身热。腿脚沉重。一医用发散药。闭户覆衾。

以致苦热不禁。遂发狂言。欲去其衾而不得去。是夜汗至四更。湿透其衾。明日寻衣撮空。

又以承气汤下之。后语言渐不出。四肢不能收持。有时项强。手足螈 搐急而挛。目左视而白睛多。口唇肌肉蠕动。饮食减少。形体顿瘦。延罗谦甫视之。具说前由。盖伤湿而失于过汗也。夫人之元气。起于脐下肾间动气。周流一身。通行百脉。今盛暑之时。大发其汗。汗多则亡阳。百脉行涩。故三焦之气不能上荣心肺。心火旺而肺气焦。况因惊恐内蓄。内经曰恐则气下。阳主声。阳既亡而声不出也。阳气者。精则养神。柔则养筋。今发汗过多。气血俱衰。筋无所养。其病为 。则项强手足螈 搐急而挛。目通于肝。肝者筋之合也。筋既燥而无润。故目左视而白睛多。肌肉者脾也。脾热则肌肉蠕动。故唇蠕动有时而作。经云。

肉痿者。得之湿地也。脾热者。肌肉不仁。发为肉痿。痿者。痿弱无力。今气欲竭。热留于脾。故四肢不用。此伤湿过汗而成坏证明矣。当治时之热。益水之源。救其逆。补其上升生发之气。内经曰。热淫所胜。治以甘寒。以酸收之。人参、黄 之甘温。补其不足之气而缓其急搐。故以为君。肾恶燥。急食辛以润之。生甘草甘微寒。黄柏苦辛寒。以救肾水而生津液。故以为臣。当归辛温和血脉。橘皮苦辛。白术苦甘。炙甘草甘温。以益脾胃。进饮食。

肺欲收。急食酸以收之。白芍药之酸微寒。以收耗散之气而补肺金。故以为佐。升麻、柴胡苦平。上升生发不足之气。故以为使。乃从阴引阳之谓也。早晚各投一服。三日后。语声渐出。少能行步。四肢柔和。食饮渐进。因志其方曰人参益气汤。

震按古人治湿病案。殊无高论奇方。故仅选此条以为辨证处方之模范。今临证指南佳案甚多。良足私淑。其除气分之湿。用滑石、白蔻、杏仁、半夏、浓朴、栝蒌皮为主。有热则加竹叶、连翘、芦根等。全取轻清之品。走气道以除湿。若湿热甚而舌白目黄。口渴溺赤。

用桂枝木、猪苓、泽泻、滑石、茯苓皮、寒水石、生白术、茵陈。此从桂苓甘露饮加减。湿热作痞。神识如蒙。用人参、芩、连、枳实、生干姜、生白芍。此从泻心汤加减。若脘中阻痛。大便不爽。用豆豉、枳实、川连、姜汁、苓、半。热轻则去川连。加郁金、橘红、苡仁杏仁。此湿伤气痹治法。热甚则用川连、生术、浓朴、橘白、淡生姜渣、酒煨大黄。水法丸服。此治气阻不爽。治腑宜通法。湿伤脾阳腹膨。用五苓散、二术膏。湿热横渍。脉腠腹满。用小温中丸。以及脘痞便溏之用苓桂术甘汤。吞酸形寒之用苓姜术桂汤。虽皆古人成法而信手拈来。无不吻合。湿温身热神昏。用犀角、元参、连翘心、石菖蒲、银花、野赤豆皮。煎送至宝丹。乃清热通窍芳香逐秽法。更奇者湿温之头胀耳聋。呃忒鼻衄。舌色带白。

咽喉欲闭。谓邪阻上窍空虚之所。非苦寒直入胃中可治。而用连翘、牛蒡、银花、马勃、射干、金汁。此俗人梦想不到者也。不食不寐。腹痛便窒。脉迟小涩。谓由平素嗜酒少谷。湿结伤阳。寒湿浊阴。鸠聚为痛。而用炒黑生附子、炒黑川椒、生淡干姜、葱白。调入猪胆汁此加味白通汤。亦神奇不可思议者也。更有嗜酒人。胸满不饥。三焦皆闭。二便不通。用半硫丸。又有病中啖浓味者。肠胃滞。虽下。而留湿未解。肛门坠痛。胃不喜食。舌上白腐用平胃散去甘草加人参、炮姜、炒黑生附。此二条不因酒肉认作湿热。竟以苦辛温药通阳劫湿。尤觉高超。至如阳伤痿弱。有湿麻痹。虽痔血而用姜、附、茯苓、生术。舌白身痛。

足跗浮肿。太溪穴水流如注。谓湿邪伏于足少阴。而用鹿茸、淡附子、草果、茯苓、菟丝。

以温蒸阳气。均非浅识所能步武。湿久脾阳消乏。肾真亦惫。中年未育子。用茯、菟、苍术韭子、大茴、鹿茸、附子、胡卢、补骨、赤石脂。仿安肾丸法。治病调元化为合璧。益有观止之叹。湿门附此诸案。方法斯为全备。

卷二

消渴

罗谦甫曰。顺德安抚张耘夫。年四十五岁。病消渴。舌上赤裂。饮水无度。小便数多。

东垣先师以生津甘露饮子治之。旬日良愈。古人云。消渴多传疮疡。以成不救之疾。今效后不传疮疡。享年七十五岁而终。其论曰。消之为病。燥热之气胜也。内经云。热淫所胜。治以甘苦。以甘泻之。热则伤气。气伤则无润。折热补气。非甘寒之剂不能。故以人参、石膏炙甘草、生甘草之甘寒为君。启玄子云。益水之源。以镇阳光。故以知、柏、黄连、栀子之苦寒。泻热补水为臣。以当归、麦冬、杏仁、全蝎、连翘、白芷、白葵、兰香。甘辛寒和血润燥为佐。以升、柴之苦平。行阳明少阳二经。白豆蔻、荜澄茄、木香、藿香。反佐以取之。重用桔梗为舟楫。使浮而不下也。为末。每服二钱。抄在掌内。以舌舐之。此制治之缓震按古今治消渴诸方。不过以寒折热。惟苦与甘略不同耳。要皆径直。无甚深义。独此方委蛇曲折。耐人寻味。

东坡集载眉山揭颖臣。长七尺。素健饮啖。忽得渴疾。日饮水数斗。饭亦倍进。小便频数。服消渴药逾年。病日甚。自度必死。蜀医张 。取麝香当门子。以酒濡湿。作十余丸。

用枳 子煎汤。服之遂愈。问其故。张曰。消渴消中。皆脾衰而肾败。土不胜水。肾液不上溯。乃成此疾。今诊颖臣脾脉极热。肾脉不衰。当由酒果过度。积热在脾。所以多食多饮。

饮多溺不得不多。非消渴也。麝香坏酒果。枳 能化酒为水。故假二物。去其酒果之毒也。

震按此人似消渴。实非消渴。张公之见识殊高。用药最巧。

汪石山治一妇年逾三十。常患消渴善饥。脚弱。冬亦不寒。小便白浊。浮于上者如油。

脉皆细弱而缓。右脉尤弱。曰。此脾瘅也。宜用甘温助脾。甘寒润燥。以参、 各钱半。麦冬、白术各一钱。白芍、花粉各八分。黄柏、知母各七分。煎服病除。

张景岳治周公。年逾四旬。因案牍积劳。神困食减。时多恐惧。自冬春达夏。通宵不寐者。半年有余。而上焦无渴。不嗜汤水。或有少饮。则沃而不行。然每夜必去溺二三升。莫知其所从来。且半皆如膏浊液。 羸至极。自分必死。岂意诊之。脉犹带缓。肉亦未脱。知其胃气尚存。慰以无虑。乃用归脾汤去木香。及大补丸煎之属。一以养阳。一以养阴。出入间用。至三百余剂。计人参二十斤。乃得全愈。此神消于上精消于下之证。可见消有阴阳。

不得尽言火。

震按此条与汪案略同。但无渴。且不能饮。已具有虚无火之象。景岳喜用温药。然所谓养阳者。并不参以桂、附。则知消而且渴。必非桂、附所宜矣。予请下一转语曰。消有虚实不得遽认为寒。

孙东宿治一书办。年过五十。酒色无惮。忽患下消症。一日夜小便二十余度。清白而长味且甜。少顷凝结如脂。色有油光。他医治半年不验。腰膝以下皆软弱。载身不起。饮食减半。神色大瘁。孙诊之。六部大而无力。经云。脉至而从。按之不鼓。诸阳皆然。法当温补下焦。以熟地六两为君。鹿角霜、山茱萸各四两。桑螵蛸、鹿角胶、人参、茯苓、枸杞、远志、菟丝、山药各三两为臣。益智仁一两为佐。桂、附各七钱为使。蜜丸。早晚盐汤送四五钱。不终剂而愈。此证由下元不足。无气升腾于上。故渴而多饮。以饮多小便亦多也。今大补下元。使阳气充盛。熏蒸于上。则津生而渴止矣。

震按生生子此条。实宗仲景饮一斗小便亦一斗肾气丸主之之法也。张杲治黄沔久病渴。

极疲瘁。劝服八味丸数两而安。其学甚高。然治一水二火者患消渴而用此方。则大误。又阅滑伯仁案。一消渴者医谓肾虚津不上升。合附子大丸服之。渴益甚。目疾亦作。滑斥之曰。

此以火济火。不焦则枯。令弃前药。以寒剂下之。荡去火毒。继以苦寒清润之剂乃愈。是不可同年而语矣。洎宅编载一仕人患消渴。医者断其逾月死。又一医令急致北梨二担。食尽而瘥。隋炀帝服方士丹药。荡思不可制。日夕御女数十人。入夏烦躁。日引饮数百杯而渴不止莫君锡进冰盘于前。俾时刻望之。是皆法外之法也。他如本草载淡煮韭苗。于清明前吃尽一斤。刘完素以生姜自然汁一盆置室中具杓于傍。给病患入室HT 之。渴甚。不得已而饮。饮渐尽。渴反减。是皆内经辛以润之之旨。而交州记曰。浮石体虚而轻。煮饮治渴。故本事方神效散浮石为君。实神效无比。

又按风寒暑湿燥火。六淫之邪也。江氏分类集案。不立燥之一门。缘诸病有兼燥者。已散见于各门。却无专门之燥病可另分一类耳。故于湿之下。火热之上。间以消渴。盖消渴有燥无湿也。其见解极是。允宜配列在此。

卷二

火

虞恒德治一妇。年四十余。夜间发热。早晨退。五心烦热无休止时。半年后。虞诊六脉皆数。伏而且牢。浮取全不应。与东垣升阳散火汤四服。热减大半。胸中觉清快胜前。再与二帖。热悉退。后以四物加知母、黄柏。少佐炒干姜。服二十余帖愈。

震按夜热脉数。的系阴虚。因其脉伏且牢。浮取不应。故用升阳散火得效。仍以阴药收功。然阴药用六味地黄及二地二冬必不效。妙在芎、归合知、柏。及从治之炒干姜也。

王仲阳治一妇。壮年。每患头痛腹痛。十指酸痛。心志纷纭。鼻息粗甚。其脉甚大。盖欲近男子不可得也。俗谓之花风。王以凉膈散、青木香丸。互换疏导三五次。更服三黄丸。

泻三焦之火。数日而愈。曾有火旺遗精者。亦用前丸散而愈。

薛立斋治沈大尹不时发热。日饮冰水数碗。寒药二剂。热渴益甚。形体日瘦。尺脉洪而数。时或无力。王太仆曰。热之不热。责其无火。寒之不寒。责其无水。又云。倏热往来。

是无火也。时作时止。是无水也。法当补肾。用加减八味丸。不月而愈。

汪石山治一人。年逾三十。神色怯弱。七月患热淋。诸药不效。至十一月行房方愈。正月复作。亦行房而愈。三月伤寒。咳嗽有痰。兼事烦恼。延至十月少愈。后复作。服芦吸散而愈。但身热不解。因服小便。腹内膨胀。小腹作痛。后又因晚卧。左胁有气触上。痛不能睡。饮食减半。四肢无力。食则腹胀痛或泻。兼胸膈饱闷。口舌干燥。夜卧盗汗。从腰以下常冷。久坐腰痛脚软。手心常热。诊左手心脉浮数而滑。肾肝二脉沉弱颇缓。右手肺脉虚浮而快。脾脉偏弦而快。命门散弱而快。次日再诊。心肝二脉细软。稍不见快矣。肾脉过于弱。

肺脉浮软。亦不见快。脾脉颇软。命门过浮。略坚。汪曰。膀胱者。津液之府。气化出焉。

淋者由气馁不能运化。故津液郁结为热而然也。房后而愈者。郁结流利而热自解矣。三月天日和煦。何得伤寒。多由肺气不足。莫能护卫皮毛。故为风邪所袭。郁热而动其肺。以致痰嗽也。得芦吸散而愈者。以辛温豁散痰与热也。嗽止身热不退者。由嗽久肺虚。虚则脾弱。

脾肺之气不能荣养皮毛。故热作也。经曰。形寒饮冷则伤肺。又曰。脾胃喜温而恶寒。今服小便之寒凉。宁不愈伤其脾肺耶。是以腹胀作痛。胁气触上。或泻或汗。种种诸病。皆由损其脾肺也。时或变易不常者。亦由气血两虚。虚而为盈。难乎有常矣。遂用参、 各二钱。

茯苓、白术一钱。归身、牛膝七分。浓朴、陈皮、木香、甘草各五分。薄桂三分。煎服二十余帖。诸证悉退。后因梳头劳倦。诸证复作。汪诊脉与前颇同。但不数不驶耳。仍用参、各三钱。麦冬、归身、浓朴、枳实、甘草等剂。愈。

震按王用寒泻。薛用温纳。汪用平补。乃治火热法三大纲也。故火门旧案甚多。特选此一人七月病上辰昏晕。下午不言。昏睡一日不醒。人叫不应。身凉不食。不寒不热。皆曰阴证。议用理中四逆。周慎斋诊其脉。沉小带伏。曰。内有火邪也。故小便一二日不解。

延至夜不醒。周曰。此真火也。其妻曰。前日房事。如何是火。周曰。夜有房事。内虚又劳热甚。夫干热从虚入。则阴气将绝。以水救之则可。取冷水一桶。饮至五碗。病者曰渴。

饮至七碗。大汗如雨。病者曰饿。吃粥一碗。用补中益气汤加炮姜、泽泻。温中泻冷水而愈慎斋又治一妇。五月间身凉。自言内热。水泻二月。一日数次。小水绝无。大便俱水。

自言上热极。下冻死。腰腿足俱冷。腹痛如冰。或一时发热。不欲近衣。或一时怕冷。遍身尽热。夜至天明。面目红肿。药之不愈。六脉洪大。此伏火也。火性炎上。故上热下冷耳。

用四物汤加柴胡、葛根、升麻、甘草、栀子、黄芩、黄柏。二帖。小水行。泻止。复发牙疼三日不愈。用黄 建中汤加附子。一服。

一妇六月卒死。遍体俱冷。无汗。六脉俱伏。三日不醒。但气未绝耳。众用四逆理中。

亦不能纳。四日后。慎斋诊之。仍无脉。念人一二日无脉立死。今三日不死。此脉伏也。热极似寒耳。用水湿青布放身上。一时身热。遂饮冷水五六碗。反言渴。又一碗。大汗出。后用补中益气加黄柏。十帖愈。

震按慎斋之治上热下寒。腹痛如冰。粗工必引立斋治韩州同之例矣。乃与虞公升阳散火汤同轨合辙。此等案必须合看则有益。至如饮以冷水。覆以湿布。亦是试火之真假也。

石顽治太史张宏蘧。精气下脱。虚火上逆。怔忡失血证。诊其右关独弦。左尺微数。余皆微细搏指。明系阴火内伏之象。诊后详述去冬劳心太过。精气滑脱。加以怵惕恐惧。怔忡惊悸不宁。都门之医。峻用人参、桂、附。至岁底稍可。交春复剧如前。遂乞假归吴。吴门诸医。亦用参、附导火归源。固敛精气之药。略无一验。转觉委顿。稍稍用心。则心系牵引掣痛。痛连脊骨对心处。或时痛引膺胁。或时巅顶如掀。或时臂股手足指甲皆隐隐作痛。怔忡状如碓杵。控引头中。如失脑髓之状。梦中尝自作文。觉时成篇可记。达旦倦怠睡去。便欲失精。精去则神魂如飞越之状。观其气色鲜泽。言谈 。总属真元下脱。虚阳上扰之候细推脉证。始先虽属阳气虚脱。过饵辛温峻补。致阳暴亢而反耗真阴。当此急宜转关。以救垂绝之阴。为疏二方。煎用保丸合四君。丸用六味合生脉。服及两月后。诸证稍平。但倦怠力微。因自检方书。得补中益气汤。为夏月当用之剂。于中加入桂、附二味。一啜即喉痛声喑。复邀诊候。见其面颜精采。而声音忽喑。莫解其故。询之乃尊。知为升麻桂附升动虚阳所致。即以前方倍生脉服之。半月后。声音渐复。