胸腹门

当为虫。此之谓也。是方也，雄黄、白矾、槟榔皆杀虫之良剂，故主之。虫盛者以吐下驱虫之剂加之，视人虚实可耳。

医门法律 【清　喻昌】

比类《金匮》胸腹寒痛十七则

寒痛多见于身之前，以身之背为阳，身之前为阴也。而身之前又多见于腹，以胸为阴之阳，腹为阴之阴也。仲景论心胸之痛属寒证者十之二三，论腰腹之痛属寒证者十之七八，亦可焕然明矣。因兹举《内经》、《金匮》之奥相与绎之。　　经曰：真心痛者，寒邪伤其君也，手足青至节，甚则旦发夕死，夕发旦死。夫心为神明之脏，重重包裹，百骸卫护，千邪万恶，莫之敢干，必自撤其藩，神明不守，寒邪乃得伤犯。其用胜寒峻猛之剂，僭逼在所不免。昌尝思之，必大剂甘草、人参中少加姜、附、豆蔻以温之，俾邪去而药亦不存，乃足贵耳。若无大力者监之，其敢以暴易暴乎？　　《针经》云：足太阴之脉，其支者复从胃别上注心中，是动则病舌根胀，食则呕，胃脘痛，腹胀善噫，心中急痛。此以脾痛四迄之邪，连及于心，其势分而差缓，不若真心痛之卒死矣。即太阴推之，足少阴、厥阴客邪皆可犯心，惟阳虚阴厥，斯舟中皆敌国矣。　　厥心痛乃中寒发厥而心痛，寒逆心包，去真心痛一间耳。手足逆而通身冷汗出，便溺清利不渴，气微力弱，亦主旦发夕死，急以朮附汤温之。　　诸经心痛，心与背相引，心痛彻背，背痛彻心，宜亟温其经。诸腑心痛，难以俯仰，小腹上冲，卒不知人，呕吐泄泻，其势甚锐，宜急温其腑。至脏邪乘心而痛，不可救药者多，宜急温其心包，并主邪别脉，经络脏腑，浅深历然，乃可图功。　　心痛者，脉必伏，以心主脉不胜其痛，脉自伏也。不可因其脉伏神乱，骇为心虚，而用地黄、白朮补之。盖邪得温药则散，加泥药即不散，不可不慎之也！温散之后，可阴阳平补之。　　《金匮》论胸痹心痛之脉，当取太过不及。阳微阴弦，以太过之阴，乘不及之阳，即胸痹心痛。然总因阳虚，故阴得乘之。阳本亲上，阳虚知邪中上焦。设阴脉不弦，则阳虽虚而阴不上干。惟阴脉弦，故邪气厥逆而上，此与浊气在上则生(月真)胀，同一病源也。胸痹有微甚不同，微者但通其上焦不足之阳，甚者少驱其下焦厥逆之阴。通胸中之阳，以薤白、白酒或(艹舌)蒌、半夏、桂枝、枳实、厚朴、干姜、白朮、人参、甘草、茯苓、杏仁、橘皮择用，对病三四味即成一方。不但苦寒不入，即清凉尽屏。盖以阳通阳，阴分之药所以不得预也。甚者则用附子、乌头、蜀椒大辛热以驱下焦之阴，而复上焦之阳也。　　《金匮》又错出一证云：病人胸中似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，愦愦然无奈者，生姜半夏汤主之。此即胸痹一门之证，故用方亦与胸痹无别，恐编者之差悞，今并论于此。盖阳受气于胸，阴乘阳位，阻其阳气布息呼吸往来之道，若喘、若呕、若哕，实又不然，但觉愦乱无可奈何，故用半夏生姜之辛温，以燥饮散寒，患斯愈也。缘阴气上逆，必与胸中之饮结为一家，两解其邪，则阳得以布，气得以调，而胸际始旷也。其用橘皮、生姜、及加竹茹、人参、皆此例也。　　发明《金匮》心痛彻背，背痛彻心，用乌头赤石脂丸。夫心痛彻背，背痛彻心，乃阴寒之气厥逆而上干者，横格于胸背经脉之间，牵连痛楚，乱其气血，紊其疆界，此而用气分诸药，则益其痛，势必危殆。仲景用蜀椒、乌头一派辛辣以温散其阴邪，然恐胸背既乱之气难安，而即于温药队中取用干姜之泥，赤石脂之濇以填塞厥气所横冲之新隧，俾胸之气自行于胸，背之气自行于背，各不相犯，其患乃除，此炼石补天之精义也。人知有温气、补气、行气、散气诸法，亦知有堵塞邪气攻冲之窦，令胸背阴阳二气并行不悖者哉！　　发明《金匮》胸痹缓急，用薏苡仁附子散。夫胸中与太空相似，天日照临之所，而膻中之宗气，又赖以苞举一身之气者也。今胸中之阳，痹而不舒，其经脉所过，非缓即急，失其常度，总因阳气不运，故致然也。用薏苡仁以舒其经脉，用附子以复其胸中之阳，则宗气大转，阴浊不留，胸际旷若太空，所谓化日舒长，曾何缓急之有哉？　　发明《金匮》九痛丸。夫仲景于胸痹证后附九痛丸，治九种心痛，以其久着之邪不同暴病，故药则加峻而汤改为丸，取缓攻不取急荡也。九种心痛，乃久客之剧证，即肾水乘心，脚气攻心之别名也。痛久血瘀，阴邪团结，温散药中，加生狼牙、巴豆、吴茱萸驱之，使从阴窍而出，以其邪据胸中结成坚垒，非捣其巢，邪终不去耳。合三方以观，仲景用意之微，而肾中之真阳，有之则生，无之则死，其所重不可识耶！　　《金匮》云：趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难，两胠疼痛，此虚寒从下上也，当以温药服之。夫趺阳脾胃之脉，而见微弦，为厥阴肝木所侵侮，其阴气横聚于腹，法当胀满有加。设其不满，阴邪必转攻而上，决无轻散之理。盖阴邪既聚，不温必不散；阴邪不散，其阴窍必不通，故其便必难，势必逆攻两胠而致疼痛，较腹满更进一步也。虚寒之气，从下而上，由腹而胠，才见一斑，亟以温药服之，俾阴气仍从阴窍走散而不至上攻则善矣。仲景所谓此虚寒自下上也，当以温药服之，苞举阴病证治，了无剩义。盖虚寒从下上，正地气加天之始，用温则上者下，聚者散，直捷痛快，一言而终，故《卒病论》虽亡，其可意会者，未尝不宛在也。　　《金匮》云：病者腹满，按之不痛为虚。　　腹满时减复如故，此为寒，当与温药。　　中寒，其人下利，以里虚也。此里虚下利，即当温补脏气，防其竭绝。　　病者痿黄，躁而不渴，胸中寒实而利不止者，死。盖痿黄乃中州土败之象，躁而不渴乃阴盛阳微之象，胸中寒实乃坚冰凝冱之象，加以下利不止，此时即极力温之，无能济矣。盖坚在胸而瑕在腹，坚处拒药不纳，势必转趋其瑕，而奔迫无度，徒促其脏气之绝耳。孰谓虚寒下利，可不乘其胸中阳气未漓，阴寒未实，早为温之也乎？　　发明《金匮》腹中寒气雷鸣切痛，胸胁逆满呕吐，用附子粳米汤。夫腹中阴寒，奔迫上攻胸胁，以及于胃而增呕逆，顷之胃气空虚，邪无所隔，彻入阳位，则殆矣。是其除患之机，所重全在胃气。乘其邪初犯胃，尚自能食，而用附子粳米之法温饱其胃，胃气温饱则土厚而邪难上越，胸胁逆满之浊阴，得温无敢留恋，必还从下窍而出。旷然无余，此持危扶颠之手眼也。　　发明《金匮》腹痛脉弦而紧，则卫气不行，即恶寒，紧则不欲食，邪正相搏，即为寒疝，寒疝绕腹痛，若发则自汗出，手足厥冷，其脉沉弦者，用大乌头煎。由《内经》心疝之名推之，凡腹中结痛之处，皆可言疝，不独睾丸间为疝矣。然寒疝绕脐痛，其脉阳弦阴紧，阳弦故卫气不行而恶寒，阴紧故胃中寒盛不杀谷，邪即胃中之阴邪，正即胃中之阳气也。论胃中水谷之精气，与水谷之悍气，皆正气也。今寒入荣中，与卫相搏，则荣即为邪，卫即为正矣。绕脐腹痛，自汗出，手足厥冷，阳微阴盛，其候危矣。故用乌头之温，合蜜之甘，入胃以建其中而缓其势，俾卫中阳旺，荣中之邪白不能留，亦不使虚寒自下而上之微旨也。

景岳全书 【明　张介宾】

胷痞

痞者痞塞不开之谓，满者胀满不行之谓，盖满则近胀，而痞则不必胀也。所以痞满一证，大有疑辨，则在虚实二字。凡有物有滞而痞者，实痞也；无物无滞而痞者，虚痞也。有胀有痛而满者，实满也；无胀无痛而满者，虚满也。实痞实满者，可散可消；虚痞虚满者，非大加温补不可。此而错用，多致悞人。　　虚寒之痞，凡过于忧思，或过于劳倦，或饥饱失时，或病后脾气未醒，或脾胃素弱之人而妄用寒凉克伐之剂，以致重伤脾气者，皆能有之。其证则无胀无闷，但不知饥，亦不欲食。问其胸腹胀否？则曰亦觉有些，而又曰不甚胀。盖本非胀也，止因不欲食而自疑为胀耳。察其脉则缓若无神，或弦多胃少，察其形则色平气法，是皆脾虚不运而痞塞不开也。此证极多，不得因其不食妄用消耗，将至胃气日损，则变证百出矣。治宜温补，但使脾肾气强则痞满开而饮食自进，元气自复矣。又凡脾胃虚者，多兼寒证，何也？盖脾胃属土，土虚者多因无火，土寒则气化无权，故多痞满，此即寒生于中也。亦有为生冷外寒所侵而致中寒者，然胃强则寒不能侮，而寒能胜者，总由脾气之弱。凡脾胃微虚而若满非满，食少不化者，宜四君子汤或异功散。若心脾气虚或气有不顺者，归脾汤或治中汤。若三阴气血俱虚，治节不行而不便于温者，宜五福饮。若中焦不暖，或嗳腐吞酸而痞满者，非温补不可，宜温胃饮、五君子煎，或理中汤、圣朮煎、参姜饮。若脾肾兼寒，命门不暖，则中焦不化，或便溏、或胸腹喜暖畏寒，或上下腹俱膨膨而小水黄濇者，宜理阴煎，甚者宜六味回阳饮，此二药最妙，人罕知也。　　一饮食偶伤，致为痞满者，当察其食之有无而治之。凡食滞未消而作痞满，或兼疼痛者，宜大和中饮，或和胃饮加减治之，或枳朮丸亦可，甚者神香散。若食滞既消，脾气受伤不能运行而虚痞者，当专扶脾气，微者异功散、养中煎，甚者五福饮、圣朮煎。若命门母气不足者，治宜如前。若偶食寒凉，伤胃痞满而不可补者，宜和胃饮、加山楂、麦芽之类，或厚朴温中汤。　　一实滞之痞，当察其所因而治之。若湿胜气滞而痞者，宜平胃散，或良方厚朴汤，或五苓散。若寒滞脾胃为痛痞，而中气不虚者，宜厚朴温中汤。若脾寒气滞而痞者，和胃饮。若怒气暴伤，肝气未平而痞者，解肝煎。若大便气秘，上下不通而痞者，河间厚朴汤。若胃口停痰而痞者，二陈汤或橘皮半夏汤。胃寒气滞停痰，痞而兼呕者，加减二陈汤。胶痰不开，壅滞胃口者，药不易化，须先用吐法而后随证治之。若大便秘结不通，而痞满不开者，宜微利之。　　一外邪之痞。凡寒邪感人者，必自表入里，若邪浅在经，未入于腑，则饮食如故，稍深则传入胸次，渐犯胃口而不能饮食，是亦痞之类也。治此者但解外邪而或散或消、或温或补，邪去则胃口自和，痞满自去，此于伤寒门求法治之。又伤寒家曰：阳证下之早者乃为结胸，阴证下之早者因成痞气，此以邪在表而攻其里，邪在阳而攻其阴，不当下而妄下之，以致邪气乘虚，陷结心下，是误治之害最危者。实者硬满而痛，是为结胸；虚者满而不痛，是为痞气。宜审别治之。

结胸

愚按结胸一证，观《伤寒论》所载，凡太阳表邪未解而悞下者成结胸，少阳证亦然，太阳少阳并病者亦然。此不当下而悞下之，以致脏气空虚，外邪乘虚内陷，结于胸膈之间，是皆因下而结者也。又曰：伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛按之石鞕者，此不因下而邪实渐深，结聚于胸中者也。然则结胸一证，有因误下而成者，有不因下而由于本病者。观近代伤寒诸书云：未经下者，非结胸也，岂不谬哉！　　一结胸证，观仲景所言，惟太阳、少阳二经悞下者有之，而阳明一经独无言及者，何也？盖凡病人阳明胃腑已实，故可下之而无害也。然又曰：阳明病心下鞕满者，不可攻之，攻之利不止者死。此岂非阳明在经表证，邪未入腑者，亦为不可下乎？不惟三阳为然，即三阴之证，其有发热恶寒，表邪未解者，切不可下，最当慎也！　　一结胸证治之辨。凡心腹胀满鞕痛而手不可近者，方是结胸。若但满不痛者，此为痞满，非结胸也。凡痞满之证，乃表邪传至胸中，未入于腑，此其将入未入犹兼乎表，是即半表半里之证，只宜以小柴胡之属加枳壳之类治之，或以本方对小陷胸汤亦妙。今余新方制有柴陈煎及一柴胡饮之类，皆可择而用之也。至于结胸之治，则仲景俱用大陷胸汤主之。然以予之见，则惟伤寒本病，其有不因悞下而实邪传里，心下鞕满，痛连小腹，手不可近，或燥渴谵妄，大便鞕，脉来沉实有力者，此皆大陷胸汤所正宜也。其于太阳少阳表邪未解，因下早而致结胸者，此其表邪犹在，若再用大陷胸汤，是既因误下而复下之，此则余所未敢。不若以痞满门诸法，酌其轻重，而从乎双解以缓治之；或外用罨法，以解散胸中实邪。此余之屡用获效而最稳最捷者也。

胸腹满

凡邪气自表传里，必先入胸膈，以次渐从胁肋而后入胃。邪气入胃，乃为入腑。是以胸满者犹属表证，胁满则半表半里也。大抵胸胁满者，以邪气初入于里，气郁不行，所以生满，尚未停聚为实，故但从和解，以小柴胡之属，则可愈矣。若果实邪在上，留滞不能散者，乃可吐之。华元化曰：四日在胸，吐之则愈。是因邪已收聚而未散漫者，乃可吐也。在仲景用栀子豉汤或瓜蒂散之属。栀子豉汤可吐客热，瓜蒂散可吐实痰。其或一时药有不便，当用吐法以代之，或即以和解之药探而吐之，无不可也。

腹满痛

一腹满证。按华元化曰：伤寒一日在皮，二日在肤，三日在肌，四日在胷，五日在腹，六日在胃。入胃即为入腑，入腑即在腹也。若腹虽满而末甚者，犹是未全入腑，不可攻也。然腹满之证，有虚实也，有寒热也，不可一概皆以实论。观《金匮要略》曰：腹满不减，减不足言，当下之。是不减者为实满也。又曰：腹满时减复如故，此虚寒从下上也，当以温药和之。是或进或退，时或减而时复如故者，本非结聚实邪，此虚满也。大抵腹满之证，本属太阴。若是阳邪，则必咽干烦热，脉实有力；若是阴邪，则必腹满吐食，畏寒自利，脉息无神，可以辨之。实热者可清可攻，虚寒者宜温宜补也。　　伤寒腹痛有四：若绕脐鞕痛，大便结实烦渴者，皆属燥屎痛，急用寒药下之；因食积而痛者，治亦同；若小腹鞕满，小水自利，大便黑，身目黄者，属蓄血痛，亦用寒剂加行血药，下尽黑物自愈。　　凡伤寒腹中痛甚，但将凉水一盏，与病者饮而试之。　　若饮水后痛稍可者，属热痛，当用凉药清之。以上三条，皆实热痛也，必脉来沉实有力，方是此证。若微弱者，仍当详审从缓治之。　　若饮水愈加作痛，此为寒痛，当用温药和之。和之不已，而或四肢厥冷，呕吐泻利者，急用热药救之。但须详脉之有力无力方为良法。

心腹痛

凡病心腹痛者，有上中下三焦之别。上焦者痛在膈上，此即胃脘痛也。《内经》曰：胃脘当心而痛者即此。时人以此为心痛，不知心不可痛也。若病真心痛者，必手足冷至节，爪甲青，旦发夕死，夕发旦死，不可治也。中焦痛者，在中脘脾胃间病也。下焦痛者，在脐下肝肾大小肠膀胱病也。凡此三者，皆有虚实寒热之不同，宜详察而治之。　　痛有虚实。凡三焦痛证，惟食滞、寒滞、气滞者最多，其有因虫、因火、因痰、因血者，皆能作痛。大都暴痛者多由前三证，渐痛者多由后四证。但虫痛、痰痛多在中焦，火痛则三焦俱有之，血痛则多在下焦。然惟妇人则常有血证，而男子则少也。诸如此类，但察其多滞多逆者，方是实证。如无滞逆，则不得以实论也。辨之之法，但当察其可按者为虚，拒按者为实。久痛者多虚，暴痛者多实。得食稍可者为虚，胀满畏食者为实。痛徐而缓，莫得其处者多虚；痛剧而坚，一定不移者为实。痛在肠脏中，有物有滞者多实；痛在腔胁经络，不干中脏而牵连腰背，无胀无滞者多虚。脉与证参，虚实自辨。微实者宜调不宜攻；大实者或上或下，非攻不可；纯虚者或气或血，非大补不可。　　痛证有寒热，悞认之则为害不小。盖三焦痛证，因寒者常居八九，因热者十惟一二。观《内经》举痛等论，义可知矣。盖寒则凝滞，凝滞则气逆，气逆则痛胀由生，而热则流通，多不然也。虽热证亦常有痛，然热者必有明辨。如《内经》所言肠中痛而痹热焦渴，则坚干不得出，闭而不通者，此因燥结热闭，故能作痛，然必有烦热等证，乃因于火，最易见也。今之医家但见心腹痛澄，无问有无寒热，便云诸痛皆属于火，多用寒凉。不知此说出于何典，而彼此讹传，无墨无根，妄亦其矣！又见丹溪治法云：凡心腹痛者，必用温散。此是郁结不行，阻气不运，故痛也。此说诚是也，然又引《原病式》云：若欲行温散，宁无助火添病也？由是古方多以山栀为主，加热药为向导；或用二陈汤加川芎、苍朮，倍加栀子煎服；痛甚者加炒干姜反佐之。若此议论治法，予则大有不服。夫致病之由热者自热，寒者自寒。病因火邪，清利自愈，固不必反佐也；病因寒滞，温散自愈，何为反助火邪？盖寒者热之，热者寒之，此自正治之正理，岂可不论经权，不分从逆！既宜栀子，又宜干姜，概用反佐而治寒犯寒，治热犯热乎？因致后代医流，凡有见不真者，每每借此为成法，而借口反佐，悞人于疑似之中者不少矣！　　一痛证当辨有形无形。无形者痛在气分。凡气病而为胀为痛者，必或胀或止而痛无常处，气聚则痛而见形，气散则平而无迹，此无形之痛也。但宜顺气，气顺则痛自愈矣。有形者痛在血分，或为食积。凡血症食积而为胀痛者，必痛有常所而胀无休息，不往不来，不离其处者，是有形之痛也。然或食或血，察得所因，乃可攻而去之。此二者之当辨也。

论痛脉

凡诸病之虚实，辨之于脉者皆易，惟心腹痛证则有大有小，其脉多有难辨。虽滑实有力者固多实邪，虚弱无神者固多虚邪，此其常也。然暴痛之极者，每多沉伏细濇，最似极虚之候。不知气为邪逆，气逆则脉道不行而沉伏异常，此正邪实之脉。然于沉伏之中细察之，必有梗梗然弦紧之意，此必寒邪阻遏阳气，多有是脉，若火邪作痛则不然。凡见此者不得因其细极微极，便认为虚脱，妄用补剂，必大误矣。辨之法，但当察其形气，以见平素之强弱，问其病因，以知新病久病，及何所因而起。大都暴病痛极而脉忽沉伏者多实邪，久病痛缓而脉本微弱者为虚邪。再以前论虚实之法，酌之以理，参而诊之，则万无一失矣。

论痛治

凡心腹痛证，必须先辨寒热。如无热证热脉，则定非火邪，不得妄用凉药。　　凡治心腹痛证，古云痛随利减，又曰通则不痛，此以闭结坚实者为言。若腹无坚满，痛无结聚，则此说不可用也。其有因虚而作痛者，此一说更如冰炭。　　凡痛在上焦者，如因停滞既痛兼胀，不易行散，而痛极难忍者，欲其滞去速效，无如吐之之妙。若无停积胀急，而或寒或气，微有凝滞而作痛者，但顺其气，无有不愈。　　胃脘痛证，多有因食、因寒、因气不顺者。然因食因寒，亦无不皆关于气，盖食停则气滞，寒留则气凝。所以治痛之要，但察其果属实邪，皆当以理气为主，宜排气饮加减主之，食滞者兼乎消导，寒滞者兼乎温中。若止因气逆，则但理其气，病自愈矣。其有诸药不效，气结难解者，惟神香散为妙。若气有滞逆，随触随发者，以胡椒二十一粒擂碎，热酒服之，或用官桂三两，水煎顿服，此二方最妙。　　下焦小腹痛者，或寒或热，或食或虫，或血或气逆皆有之。凡闭结者利之下之，当各求其类而治之。　　寒滞之痛，有因内寒者，如食寒饮冷之类是也，必兼寒兼食，随其宜而治之，如上法可也。有因外寒者，或触冒不时之寒邪，或犯客令之寒气，或受暴雨沙气之阴毒，以致心腹搅痛，或吐或泻，或上不能吐，下不能泻，而为干霍乱危剧等证，总由寒气犯脏，或在上焦，或在中下二焦。凡痛急在上者，用吐最妙；在中在下者，俱宜解寒行滞，以排气饮为主加减治之；或不换金正气散，或和胃饮、平胃散、十香丸之类，皆可择用。其有寒逆之甚者，宜四逆汤、理中汤之类主之。又神香散可解三焦之滞，当随证作引以送之。　　血积之有腹痛者，是即蓄血证也。而血证之属有四：一，伤寒有蓄血证。成无己曰：邪气聚于下焦，则津液不得通，血气不得行，或溺或血，留滞于下，是生胀满而鞕痛也。若从心下至少腹鞕满而痛，小便利者，则是蓄血之证，此当分而治之。其他证治，并妇人血痛证治，并详本门。若跌打损伤，有瘀血腹痛证，但去其瘀而痛自愈。凡气血和平者，宜通瘀煎加减治之。其有血滞便结，邪实不通者，宜桃仁承气汤、百顺丸主之。或血虚燥结，便秘不通者，宜玉烛散主之。若食郁既久而胃脘有瘀血作痛者，生韭饮。　　气血虚寒不能营养心脾者，最多心腹痛证，然必以积劳积损及忧思不遂者，乃有此病。或心脾肝肾气血本虚而偶犯劳伤，或偶犯寒气及饮食不调者，亦有此证。凡虚痛之候，每多连绵不止，而亦无急暴之势，或按之揉之，温之熨之，痛必稍缓。其在心脾胸胁之间者，则或为戚戚，或为慌慌，或似(食曹)非(食曹)，或饥劳更甚，或得食稍可，或懊憹无迹，莫可名状，或形色青黄，或脉微气弱，是皆虚寒之证，此非甘温养血，补脾和中不可也，宜大小营煎、理阴煎之类加减主之。若气虚者必大加人参，阳衰者必佐以桂、附、干姜。丹溪曰：诸痛不可补气。此惟邪实气滞者当避之，而曰诸痛皆然，则谬矣。其下虚腹痛，必因虚挟寒，或阳虚中寒者乃有之，察无形迹而喜按喜暖者是也，治宜补阴逐寒，必宜理阴煎主之。然男子则间或有之，惟女人则阴虚而痛者更多。盖女人有月经带浊之病，所以为异，亦宜理阴煎大剂主之。予用此以活人多矣。