曹氏伤寒金匮发微

且温里则水化为气。在表之浮阳。亦以无所底拒而归其根。而诸恙除矣。

热利下重者。白头翁汤主之。

白头翁汤方

白头翁（二两）黄连、黄药、秦皮（各三两）

右四味。以水七升。煮取二升。去渣。温服一升。

何以知为热利。手足不寒而脉数。秽气逼人者是。下重者。湿与热并而下气不通也。气不通。则秽物不得宣泄。白头翁汤方治。于气阻，气阻之由。根于湿热。不更用疏气药者。所谓伏其主也。

下利腹胀满。身体疼痛者。先温其晨。乃攻其气。温里宜四逆汤。攻表宜桂枝汤。

此节原文。当列太阳能篇医下之条上。编慕者误列厥阴也。盖太阳失表。则内陷太阴而病下利胀满。医者误与阳明吐后胀满同治。下以调胃承气。遂至下利清谷不止。此病情之次第。可以意会者也。故未经误下。因下利而胀满。与因胀满而误下。至于下利清谷。均为四逆汤证。利止而表未解。至于身体疼痛。均之为麻黄汤证。若夫桂枝为误。已详论太阳篇中。兹不赘。（又按前后两条皆白头翁汤证、中间此条、亦夹杂不论。）

下利欲饮水者。阳回之后。其利当止。阳回而利不止。即有便脓血之变。以阳热太重故也。但未便脓血之时。早有见端。当以欲饮水为之验。盖胃中生燥则渴。欲饮水而下利未止。则肠中湿热未尽。而络脉受其蕴蒸。故方治亦以清凉养血之白头翁为主。而佐之以秦皮。清热之黄连为辅。济之以燥湿之黄柏。此又将见下重未用语便脓血之期。而先发制病之治法也。

下利谵语者。有燥屎也。宜小承气汤。

不大便之谵语。下利色纯青。皆当用大承气汤尽人而知之矣。但有燥屎而下利。既无肠胃枯燥之变。亦无胆汁下泄之危。所以谵语者。燥屎不能随水液下行。秽浊之气上薰于脑。而脑气昏也。里热不甚至。故不需针寒之芒硝。且以肠中恶物胶固而坚。利用浸润而下后。若一过之水所能去。下利时宜早去矣。何待药乎（按此条为阳明病、非厥阴本证、缘下利腹胀满及欲饮水条、比例及之）

下利后更烦。按之心下濡者。为虚烦也。宜栀子豉汤。

下利耗其津液。则在表浮阳不收。而在里余热不去。因病虚烦。此在太阳篇中。原属栀豉汤证。厥阴篇中何庸更列此条。盖亦为下利腹胀满及欲饮水条比例言之也。下利后更烦。当以心下为验。若按之石硬。或痛。则有痰涎与宿食胶结胃中。而为大小陷胸汤证。惟按之而濡。乃可决为虚烦。但清其余邪足矣。又按太阳篇心下痞按之濡为大黄黄连泻心汤证。此但云按之心下濡。其为无痞可知。有痞则为实。无痞则为虚。实则里有实热。虚则里为虚热。此泻心栀豉之辨也。

呕家有瘫脓者。不可治呕。脓尽自愈。

厥阴一证。常以中见之少阳为病。少阳之证善呕。故呕亦为厥阴之正病。厥阴寒尽阳回之后。阳热太甚。伤及血分。不行则便脓血。上出则呕拥脓。所以病延血分者。以胆火伤及血络故也。予按厥阴篇中便脓血与呕壅脓皆无方治。以鄙测之。便脓血者。当用排脓散以攻而去之。呕壅脓者。当用排脓汤。以开而泄之。按此证蓄血而成脓。病出于肝脏之热。而表证当见于目。以肝开穹于目故也。百合狐惑阴阳毒篇云。病者脉数无热。微烦。默默但欲卧。汗出初得三四日。目赤如鸠眼。七八日目四皆黑。若能食者。脓已成也。赤小豆当归散主之。凝即此证也。但此证不当止呕。当令毒从口出。脓尽而血自和。否则强欲止呕。母留于中。有内溃而死耳。

呕而脉弱。小便复利。身有微热。见厥者。难治。四逆汤主之。

胃中虚寒。则呕而脉弱。下焦虚寒。故小便自利。阳气浮于外。故身有微热。阴寒据于里。故手足见厥。外阳而内阴。其象为否。为阴长阳消。故曰难治。张隐庵独指身有微热为阴阳之气通调。殊不可通。四逆汤温肾而暖胃。故以为主治之方也。

干呕，吐涎沫。头痛者。吴茱萸汤主之。

寒湿留于上膈。脾胃因虚寒而不和。则干呕而吐涎沫。清阳不升。浊阴上逆。则为头痛。俗以为肝阳上升者。谬也。吴茱萸汤。吴茱萸以祛寒而降逆。人参姜枣以补虚而和胃。即其病当愈。盖其所以头痛者。起于干呕气逆而上冲也。其所以吐涎沫者。起于脾胃虚寒则生湿。胃寒则易泛也。考吴茱萸辛温主中下气。最能散肝脏风寒。故于厥阴寒证宜也。

呕而发热者。小柴胡汤主之。

肝脏阴虚。则胆胃上逆。因有呕而发热之证。盖太阳水气不能作汗。因成湿痰。留积上膈。至少阳胆火郁而不达。则上泛而为呕。寒湿在皮毛之里。正气与之相抗。是生表热。此证必先形寒。或兼头痛。发有定候。即当为疟。且其脉必弦。为其内有湿痰也。其口必苦。为其胆汁上浮也。小柴胡汤。柴胡以疏表。黄芩以清里。半夏以降逆。人参灸草姜枣以和中。则呕止而热清矣。按此方治疟。最为神效。今人废启不用。是不惜也。予谓此证。若但热不寒。当从桂枝白虎汤例。于本方中加石膏知母。若寒重热轻。当从太阳能伤寒例。加桂枝干姜。明者辨辽宁。

伤寒。大吐下之。极虚复极汗者。其人外气怫郁。复与之水。因得哕。所以然者。胃中寒冷故也。（此条订证）

伤寒大吐大下之。则津液内损。极虚而复极汗。则津液外损。外气怫郁者。阳气因极汗外浮。而表热不彻也。津液内损则渴。若以发热而渴之故。而误为实热。复以冷水与之。即病寒呃。此无他。汗吐下之后。胃本处虚实寒。复与之水。以益胃中之寒。要其所以发汗者。在五苓散而不在水。况按之本文。初未常言暖水乎。向来注家。含糊读过。可笑亦可钤也。

伤寒。秽而腹满。视其前后。知何部不利。利之即愈。

伤寒呃逆之证。有宜橘皮生姜汤者。有橘皮生姜竹茹汤者。此其常也。然予曾见昆陵蒋姓伤寒发黄证。不大便而呃。四日矣。予以大承气加茵陈蒿下之。黄去而呃亦止。然后知仲师所谓视其前后知何部不利利之即愈信而有微也。至小溲不利之呃逆。予未之见。但以里测之。当与不大便同。盖必下部无所阻碍凝。然后吸入之气。与呼出之气。流动而冲和。虽间有噫嗳。而其气自顺。一有阻凝。则入既不顺。出乃愈激。故前部不利则用五苓。后部不利则用承气。不烦凝虑者也。

霍乱篇

问曰。病有霍乱者何。答曰。呕吐而利。是名霍乱。

病之有霍乱也。始见于汉书严助传。所谓夏月暑时。欧泄霍乱之病相随属者是也。其病南方为甚至。西北高燥之地。实所罕见。盖地气卑湿遇天时阳气外张。蒸气之人益炽。汗泄太甚至则营热燥渴。渴则冷饮。设饱食之后。继以冷食譬之冷茶与热茶挽和。冷嘲热讽羹与热羹挽和。不旋踵即泛沤。上下动摇。已成臭恶之物。此无他。热者有气。冷者无气。冷加于热则气不行。湿蕴于内。湿蕴则宿食。朽腐糟粕。冒于上水湿渍于下。中气忽然倒乱浊气反开。清气反降。上欧而下泄矣。故知霍乱之名。专以吐利交作言之。近世医家。遇不吐不利之证。漫以干霍乱为名。不可解也。

问曰。病发热头痛身疼恶寒吐利者。此属何病。答曰。此名霍乱。霍乱自吐下。又利复更发热也。

前节既以呕吐而利为霍乱之定名。此为不兼他证者言之。犹易辨也。若见发热头痛身疼恶寒而仍兼吐利者。则易与太阳伤寒相混。促师恐人不辨其为霍乱。而漫以麻黄葛枝二汤为治。故设问答以明之。使人知旋治之缓急。此亦太阳篇先救其里。后身疼之例也。故无论表里同病。及吐利而表证仍在者。皆当后救其表。此伤寒霍乱之所同。不可以混治者也。自以所谓利止更复发热者。谓先治其里吐利而表证仍在也。此即先本后标之例也。谨按五月阴气生于黄泉之下。至六月则为二阴。七月则为三阴。虽天时甚热诚则人身胸腹。按之常冷。与井水相应。是为伏阴。加以长夏湿土司令。瓜果冷饮混投伏阴部分。皆足以伤中气。况大汗旁泄之期。皮毛大开。书苦炎热。夜中贪凉。风露必乘其虚而闭遏汗孔。由是三焦水气。与未尽之魄汗。混杂为一。表气不通。则兼病伤寒。中气不通。则吐利交作。治以四逆理中。药剂太轻。尚恐不及。以致四肢逆冷无脉而死。予友丁甘仁每论及此。为之痛恨。无如近世市医不知天时。不通易理。创为霍乱新论。多用苓连苦寒之品。中气已败。而医更败之。则是不死于天时。不死于病。而死于医也。往年章次公治杨志一病。曾论及此。因附存之。问变有浮阳在上。阴寒在下。须热药冷服而始受者。又有浮热上冲。必先投萸连折其气。始能受热药者。要其为里寒则一。是在临证时明辨之耳。

伤寒其脉微涩者。本是霍乱。今是伤寒。却四五日至阴经。阳转入阴。必利。本哎下利者。不可治也。欲似大便而反矢气。仍不利者。此属阳明也。便必鞭。十三日愈。所以然者。经尽故也（此条订正）

伤寒其脉微涩。此在三阴篇中。原为四逆汤证。所以然者。体温弱而结液不能化气。水盛而血寒也。本是霍乱。今是伤寒。即承上节利止更发热言之。谓霍乱止而表证仍在也。设当其发热恶寒头痛身疼在太阳之时。即用麻黄加术汤救其表。则不难一汗而愈。惟其失此不治。四五日后。太阳水气合并太阴。转闻过则喜寒湿下利。然则上转入阴。当为阳转入阴之误。谓其由太阳失表。转入太阴。盖即阳去入阴之说也。日本呕下利者。不可治。非谓其必死也。谓其上热下寒。不可专治下利也。此证欲治下利。必用热药。格于上热。而入口即吐。当奈何。故上热轻者。有热药冷服之治。或用黄连汤。温凉并进。或白通汤中加入人尿猪胆汁。降呕逆而兼温里寒。此皆不可治治法也。惟三阴之证。独阴则死。加阳则生。故必转属阳明。湿尽便硬。然后当愈。日欲似大便反矢气仍不利者。湿尽之明证也。霍乱之证。起于暑令。与中风同。以六日为一候。十三日为阳明经过之一日。故十三日愈。下文所谓过之一日当愈也。

下利后。当便鞭。鞭则能食者愈。今反不能食。到后经中颇能食。复过一经能食。过之一日当愈。不愈者。不属阳明也。

霍乱一证。本属吐利。则便硬为难。若大便转燥。则寒湿除而中阳当复。故能食以便硬为期。日今反不能食。到后经中颇能食。谓三候之少阳十八期内也。当传少阳。而胃底消食之胆汁当盛。故偏能食。惟期属阳明者。愈期在阳明期后一日。即上文所谓十三日。十三日不愈。或至过经四五日而愈者。阳气之回复。当兼系少阳阳明也。

利止。恶寒脉微。而复利。亡血也。四逆加人参汤主之。（此条订证）

四逆加人参汤方。

于四逆汤内加人参一两。（余依四逆汤服法）

霍乱本吐利。若利止之后。恶寒脉微而复利。此为统血之脾藏。不得血中温和之气发脾阳而消水。故使复利。盖血之水气至热。血不足。热减而寒胜。此盖申上文脉微涩条而补其方治。利止字当恶寒上。亡血也三字。直谓统血之脾阳。以久利而虚耳。非吐衄便血之谓。故方剂但用四逆加人参。而绝无当归生地阿胶之属。为其立方本旨。原为增长血中温度。而设，非谓亡有形之血也。

霍乱头痛。发热。身疼痛。热多欲饮水者。五苓散主之。寒多不用水者。理中丸主之。

理中丸方

人参甘草白术干姜(各三两)

右四味。捣筛为末。蜜和为丸。如鸡子黄大。以沸汤数合。和一丸研碎。温服之。日三四服。夜一服。腹中未热。益至三四丸。然不及汤。汤法以四物依两数切。用水八升煮取三升。去渣。温服一升。日三服。若脐上筑者。肾气动也。去术加桂四两。吐多者去术加生姜三两。下多者。还用术。悸者加茯苓二两。渴欲得水者。加术。足前成四两半。腹中痛者。加人参。足前成四两半。寒者加干姜。中前成四两半。腹满者。去术加附子一攻。服汤后如食顷。饮热粥一升许。微自温。勿揭衣被。

凡物冷热相挽。则味变而质败。近人冷于饱食之后。饮冰冻汽水。或冰淇淋。往往发霍乱之证。所以然者。冷与热参杂腹中。中气滑乱而吐利作也。气上冲。则头痛而发热。表有寒，则身疼痛。惟霍乱当先治里。前于发热头痛条下已详言之。治里有热多寒之辨。热多则标阳在上而渴欲饮水。寒多则寒湿在下而不用水。饮水者患其停水。故用五苓散以泄之。不用水者。患其里寒。故用理中丸汤以温之。而表证从缓焉。

吐利止而身痛不休者当消息和解其外。宜桂枝汤小和之。

此节申明后治其表之例。夫吐利止而身痛不休。原有二因。一为太阳水气凝互皮毛。则必兼恶寒。一为太阳水气凝互肌腠。则不兼恶寒。兼恶寒。便汉用麻黄汤以达之。所以解表也。不兼恶寒者。但须桂枝汤以和之。所以解肌也。此小大轻重之辨也。

吐利汗出。发热恶寒。四肢拘急。手足厥冷者。四逆汤主之。既吐且利。小便复利。而大汗出。下利清谷。内寒外热。脉微欲绝者。四逆汤主之。

浮阳上冲则吐。而发热汗出。阴寒内据。则下利而恶寒。水气胜而血热不达。则四肢拘急而手足逆冷。寒水太甚。则三焦无火。而小便自利。溢入肠胃者。为下利清谷。水盛血寒。则脉欲绝。凡见以上诸证。皆当与三阴寒湿下利同治。故均以四逆汤为主治之方也。

吐已下断。汗出而厥。四肢拘急不解。脉微欲绝者。通脉四逆加猪胆汁汤主之。

通脉四逆汤加猪胆汁方

甘草（二两灸）干姜（三两强人可四两）附子（大者一枚生去皮破八片）猪胆汁（半合）

右四味。以水三升。煮取一升二合。去渣。内猪胆汁。分温再服。其脉即来。无猪胆。以羊胆代之。吐已下断。张隐庵谓吐无所吐。下无所下。津液内竭。此说是也。然何以有汗出而厥诸证。汗出者。浮阳亡于外也。阳浮于外。则里气已虚而四肢厥逆。阴液内耗。关节不濡。故四肢拘急不解。寒凝血败。故脉微欲绝。然何以不用四逆汤而用通脉四逆汤加人尿猪胆。盖血寒于下。于法当温。故用干姜附以温之。然温其中下。恐犹不能载阳气现时上出。故加葱白。但此津液内竭之证。吐下虽止。犹不免干呕而内烦。非加针寒之人尿若寒之猪胆汁导之下行。必将为浮阳所格。下咽即吐。此即热药冷服之意。而又加周密者也。

吐利发汗。脉平。小烦者。以新虚不胜谷气故也。

此节为病后正气复者言之。服四逆汤而吐利止。服桂枝汤而发汗已。其脉已平。可无他虑矣。然于食后往往烦满气短。究其所以然。以吐后而胃气一虚。下后而胃气再虚。发汗而胃气三虚。胃虚则胰液胆汁并耗不能消谷。故不胜谷气减其食则愈。故不另立方治。

阴阳易差后劳复篇

伤寒。阴阳易之为病。其人身体重。少气。少腹里急。或引阴中拘变。热上冲胸。头重不欲举。眼中生花。膝胫急者。烧袒散主之。

烧昆散方右取妇人中昆。近隐处。剪烧灰。以水和服方寸匕。日三服。小便即利。阴头微肿则愈。女人取男子中昆烧灰。

妇人伤寒新差。男子与之交。余邪恶从廷孔吸入宗筋。谓之阴易。男子病后与妇人交。余邪由惯输廷孔。谓之阳易。如俗所传过癞者然。即云伤寒新差。即当证明所病者为何经。自来注家。多欠分晓。盖三阳无寒湿。三阴多寒湿。而三阴症之新差。又必在寒尽阳回之期。未盖之湿邪。乃一变而成湿热。苟令化热之湿浊渗入前阴。轻则为淋浊。重则腐烂而内溃。身体重者。太阴之湿象也。少气者。湿伤气也。少腹里急。或引阴中筋变。膝胫拘急者。寒湿在下也。热上冲胸。头重不欲举。浊热上僭。清阳为之蒙翳也。取中昆近阴处烧灰和服。以浊引浊。使病从何处受即从何处出。夫磁场石引铁珀引灯芯。同气相感也。故食瓜而病者。治以瓜皮汤。食谷而病者。治以饭灰。其理同也。近世医家。既不识病原之为湿蜀。又不明同气相感之理。无怪论及烧昆散。反憎其秽亵无理也。

太病差后。劳复者。枳实栀子豉汤主之。

枳实栀子豉汤方

枳实（三枚灸）栀子（十四枚）香豉（一升悬里）

右三味。以清浆水七升。空煮取四升。内保枳实栀子。煮取二升。处豉。更煮五六沸。去渣。温分再服。复令微似汗。若有宿食者。内大黄博基子大五六枚。服之愈。

大病差后。精气消渴。静以养之。犹恐本原之难复。若夫病后劳力。则百脉张而内热易生。汗液泄而表阳不固。内热生则不思饮食。表阳虚则易感风寒。烦热在里则在气易塞。风邪外袭。则表气不濡。枳实以降之。栀子以清之。香豉以散之。而表里自和矣。若以病后中虚。便当从宿营食治。但加大黄如博基子大五六枚。不烦用大小承气者。则以病后胃虚。不胜重剂故也。

伤寒脉浮者。以汗解之。脉沉实者。以下解之。更发热。小柴胡汤主之。（此条订证）

伤寒差已。非谓病之自差也。大法脉浮者以汗解之。脉沉实者以下解之。可知脉浮者数语。当在差已上。传写倒误也。若差已后更复发热。表无太阳实寒。里无阳明实热。或由差后乏力多卧。表气不张。脾藏留湿。不能不外达皮毛耳。故祗需小柴胡汤以解外。使湿去表和。其热自退。此物为病后不胜重剂言之。不然。服枳实栀子汤。复令微似汗。有宿食加大黄。前条已详言之。脉浮者数语。不几成赘说乎。

大病差后。从腰以下有水气者。牡蛎泽泻散主之。

牡蛎泽泻散方

牡蛎、泽泻、蜀漆（洗去腥）、海藻（洗去针）、栝蒌根、商陆根、葶藤子（以上各等分）

右七味。异寿。下节为散。更入臼中治之。白饮和服方寸匕。小便利。止后服。

凡人。久卧生湿。积湿则生痰。湿痰凝互。则水道为之不通。若阴沟日久瘀塞者然。人之一身水气。至腰上而大泄。肾与膀胱左右并有管相接。以出小便。风经所谓决渎之官水道出焉者是也。然则腰以下正为水道宣泄之冲。不当留积水气。自大病久卧百脉停顿。必有败津留滞其中。水与败津化合。则胶固而成痰蜀。并居血络阻下行之路。水道为之不通。故必用蜀漆葶藤以泻痰。商陆以通瘀。涨藻以破血络之凝结。海藻含有碘质。能清血毒。故疮痈多用之而病根始拨。君牡蛎泽泻者。欲其降而泄也。用栝蒌根者。所以增水液。欲其顺水而行也。此利小便之大法。异于五苓散之不兼痰湿者也。

大病差后。喜唾久不了了。胃上有寒。当以丸药温之。宜理中丸。

胃中有热，则黄浊之痰。金匮但坐不卧之十枣汤证也。胃中有寒。则吐涎沫。金匮痰饮篇之小青龙汤证也。若大病差后之喜唾。则胃中本无上泛之涎沫。咽中常觉梗塞。所出但有清唾。此与吐涎沫者略同。而证极轻缓。痰饮之吐涎沫。以吐黄浊胶痰为向愈之期。喜唾者。亦当如是。为其寒去而阳回也。至于久不了了。则胃中微寒。非用温药。断难听其自愈。然汤剂过而不留。尚恐无济。故必用理中丸以温之。使得久留胃中。且日三四服。以渐而化之，则宿寒去而水气消矣。

伤寒解后。虚赢少气。气逆欲吐。竹叶石膏汤主之。

竹叶石膏汤方

竹叶（二把）石膏（一升）半夏（半斤）人参（三两）甘草（二两）粳米（半斤）麦冬（一升）

右七味。以水一斗。煮取六升。去渣。内粳米。煮米熟。汤成去米。温服一升。日三服。

伤寒解后。无论从汗解与从下解。其为伤胃除则一。中气虚而胃纳减。故虚赢少气。阴伤则胃热易生。胃热上升。而不得津液以济之。故气逆欲吐。师用竹叶石膏以清热。人参甘草以和胃。生半夏以止吐。粳米麦冬以生津。但得津液渐复。则胃热去而中气和矣。

病人脉已解。而日暮微烦。以病新差。人强与谷。脾胃气尚弱。不能消谷。故令微烦。损谷则愈。

病已脉和。当可免除邪之留恋矣。间亦有日暮微烦者。非病也。盖其病差差。脾胃尚虚。不能不剧胜谷食。谷食停而湿热内蕴也。然何必在日暮。盖日暮为地中蒸气上升草木炭气张发之候。胃中新食壅阻成湿。与此升发之气相感。骤然上蒙。因见烦热。则但损谷。其烦当止。更不须大黄五六枚也。

伤寒所致太阳病。痉湿曷三种。宜应别论。以为与伤寒相似。故此见之。

痉证有太阳。有阳明。湿证有太阴。有太阳。中热中渴。虽初病恶寒。而实与伤寒有别。仲师列三证于伤寒之后。正欲使人辨于疑似之间耳。

太阳病。发热无汗。恶塞者。名曰刚痉（此条订证。）

太阳病发热汗出。不恶寒者。名曰柔痉。

痉。原作痊。陈修圆金匮浅注以为痉之误。是也。然何以有刚柔痉之别。盖人之一身。血热而水寒。发热则血热胜。无汗则水气未泄。伤寒之证。无汗者多恶寒。则无汗之胜。正不得云反恶寒。无汗者表实。水气遏于外。脉络张于内。两不相下。故曰刚痉。若发热汗出不恶寒。则表气已疏。无筋紧张之象。故曰柔痉。

太阳病。发热。脉沉细者。名曰痉。为难治。（此条订证）

此节节末。当好金匮补出为难治三字。传为认脱也。发热无汗者脉。搏必浮紧。有汗者。脉必缓。若一见沉脉。便是痉证。故同一发热有汗之太阳证。而脉反沉迟。即为柔痉。而于桂枝汤本方内。加生津之栝蒌根以濡其筋脉。然本条之脉沉而细。为标热本寒。亦宜栝蒌桂枝汤加附子以温经。而其证当愈。