柳选四家医案

木达，则诸恙向安矣。

再诊：诸恙向安，肢体无力，健脾为主。

香砂六君子汤

原注：此越鞠改方，而加胃苓之半。本方治湿郁，其眼在舌苔白腻而厚，在所必效，余每借以治黄疸亦效，挟痰头项痛亦效。

孙评：越鞠治疸，想系气湿热三者交阻而成之症。若头项痛，挟痰者必兼郁乃效，且须加涤痰之味方妥。

脾主湿，湿因脾虚而郁，郁蒸为热，所以隐癖僭逆中宫；大腹胀满，纳少便溏，面黄溺赤，咳嗽，身热时作，脉息弦细，极易成臌。

越鞠丸附、苍、芎、曲、栀。鸡金散 加赤苓 青蒿 黄芩 川朴

原注：此越鞠证，而兼隐癖。湿化热者，故合鸡金消癖，芩蒿化热。

原注：以上越鞠丸证。大约越鞫治无形湿热之痞，从泻心化出；鸡金治有形食积之癖，从陷胸化出。且如脘痛门中，郁痰作痛，脉数多渴者，用清中蠲痛汤。山栀、姜汁炒，干姜、川芎、童便炒，黄连、姜汁炒，苍术、童便浸切麻油炒，香附、醋炒，神曲、姜汁炒，托红、姜、枣。治中脘火郁作痛，发即寒热。 中以寒热为主，即越鞠加姜、连、橘、枣。可知此方治气火湿食血五者之郁，信极妙矣。说者以栀主火，术主湿，香附主气，芎主血，曲主食，分为五郁，似可不必，正如五音必合奏而始和也。

邓评：大腹胀满，臌之候也；咳嗽身热，劳之象也。乃营卫阴阳并伤，用药则宁偏于燥，未可偏滋，如归、芍以养营制木，亦正不妨添入耳。

孙注：鸡金散砂、陈、沉、鸡、香橼。

大腹胀满，已经四十余日，近来气更急促，足跗浮肿，溺黄口干，脉形弦数。湿热之邪，因气而阻，因食而剧，理之不易。

廓清饮（廓清飲用芥陈朴，枳泽茯苓同大腹，菔子生研壅滞通，气逆胀满均堪服。）去芥枳

加黑栀 猪苓 苏梗 川连 香附

原注：温药留手处，在口干溺黄四字。

邓评：大腹胀满是病也，溺黄口干是证也，脉形弦数是脉也。凭证脉以推求，则是病之系乎何邪，自无遁情矣。

脾虚则湿热内郁，为臌。从去郁陈莝例治之。

廓清饮去芥加苏叶 香附 冬术

另小温中丸朝暮各钱半

诒按；腹满由于脾之不运，其所以不能运者，痰也、湿也、浊也、气也、瘀也。故方中多用疏气化痰、清利湿热之品。

邓评：此方亦仅疏化湿热，胡必拘拘于芜花、戟、遂等峻以攻导欤。用廓清法去芥子者，想病不重于痰饮故也。

大腹主脾，腹大而至脐突，属脾无疑。然胀无虚日，痛又问作，舌苔薄白，脉息沉弦，见于经期落后之体，显系血虚不能敛气，气郁于中，寒加于外，而脾经之湿，因而不消。

逍遥散合鸡金散加香附

诒按：沉弦与沉细不同，沉细色萎则理中证。此证拈住郁字，散用逍遥。

邓评：脉息沉弦，尚非血虚不能敛气之比。

是病之大概，不越中寒木郁，立方之大意，亦不外乎温中达木，拟加吴仙散可也。

单腹胀，脾气固虚，久则肾气亦虚，大便溏者，气更散而不收矣。所用之药，比之寻常温补脾肾者，当更进一层；然用之已晚。惜乎。

附桂理中汤 加肉果 当归 牡蛎 木瓜 茯苓 生脉散

诒按：案云较之寻常温补，更进一层，观方中所加肉果、当归，是启峻法也。

邓评；虚寒腹胀，固当责之脾肾。至偏于肾虚或偏于脾虚，须观其胀处之甚于小腹，抑或脘腹矣。参入生脉者，想其舌光苔微也。

大腹胀满，便溏，舌苔冷白，干喜热饮，肤热脉数。脾阳大虚，无力运化湿浊，而成臌也。理之棘手。

附桂治中汤 加木瓜 草果 当归

邓评：此阳虚挟湿热之候，固宜理中汤为急，然后兼清湿热，层次未尝不合。予拟东垣升阳除湿法，参入五苓为善。然不治者多矣。

再诊：进温补四剂，腹胀浙和，其邪从下焦而泄，所以大便作泻。然肤热未退，小便未长，干欲热饮，胃不思谷，白苔已薄，舌质转红。中阳稍振，湿热未清。

理苓汤

原注：舌苔冷白，是桂附把柄。四剂而能便泄，邪从下出，中阳尚好，脾气尚未衰尽。更以舌质转红，知湿热壅甚，所以转方减去附桂。参术己足扶脾，外加四苓驱湿而己。

大便作泻，小水又长，肝脾肾三经即有阴邪，亦可从此而消。何以隐癖尚踞于中，腹胀不和，是阳虚也。

四君子汤 加黄芪 当归 桂枝 附子 陈皮 肉果 沉香 干姜 牡蛎 鳖甲 鸡内金

原注：此启峻汤也，附子理中加黄芪、当归、肉罘，比附子理中更进一层。

邓评：阴邪之所以不消，阳虚无力以运之也。

于峻补之内，存疏启之意，故曰启峻。

太阴腹满，寒湿有余，真阳不足，咏弦，下体不温，干

不欲饮，妨食气短。其势颇险。拟以温通化湿法。

附子茅术治中汤 加川朴 半夏

诒按：此亦通补兼施之法。

邓评：脉弦、妨食、气短，似乎寒饮之内，更挟木气之郁。

温补元阳，浮肿胀满有增无减，阳之衰也极矣。脐平脉迟之候，非温不可，非补亦不可；然温补亦不见长，盖下泄者肾更伤耳。

附子理中汤合四神丸 来复丹

诒按：此法较肾气丸更进一层。

邓评：浮肿胀满，每每有湿热风气之邪，温补不合者恒多。

此病何不进商禹余粮丸。

太阴腹满，寒湿使然，阳若不旺，势必成臌。

附子理中汤 加川朴 大腹皮 泽泻 猪苓

诒按：此脾阳不振，寒湿停滞之证，故用温化法。

邓评：寒湿不化，必用温热通阳，譬若离照当空，阴霾始散也。

中满者，泻之于内，其始非不遽消，其后攻之不消矣，其后再攻之如铁石矣。此病虽不至如铁石，而正气久伤，终非易事也。

治中汤五苓散

原注：以上皆理中加减法也。因记当年侍先生时，问理中之变换如何?曰：理中是足太阴极妙之方，加以中宫之阳气不舒，用干姜者取其散；少腹之阳气下陷，用炮姜者取其守；其变换在大便之溏与不溏。湿甚而无汗者用茅术，湿轻而中虚者用冬术；其变换在舌苔之浊与不浊。此本方之变换也。设脾家当用理中，而胃家有火，则古人早定连理一方矣。设气机塞滞，古人早定治中一方矣。设脾家当用理中，而其人真阴亏者，景岳早有理阴煎矣。其肾中真阳衰者，加附子固然矣；其衰之甚者，古人又有启峻一方矣。此外，加木瓜则名和中，必兼肝病；加枳实、茯苓，治胃虚

挟实。古人成方，苟能方方如此用法，何患不成名医哉。因附录之，以为用理中之法。

邓评：单单腹胀，脾阳必伤。虽有实邪，慎勿速用攻泻。

孙评：说得透彻可法。

诸湿肿满，皆属于脾。因劳倦所伤，内湿与外湿合而为一，郁于土中，致太阴之气化不行。治病必求其本，先以实脾法。

川附 于术 茯苓 陈皮 草果 大腹皮 乌药 木瓜 泽泻

诒按：案云实脾，而方中仍属温通之品，此非实脾正法也。

邓评：此俾脾阳运而足以化湿之意，毕竟湿兼寒者相宜。

孙评：肿满因此而起者居多。

初起痞满，继增腹胀，脐突筋露，足跗浮肿，大便溏泄。此湿热内壅，中虚不化，势从下走也。用药最为棘手，且从口苦、舌红、小便短赤立方。

桂心 茯苓 猪苓 白术 泽泻 石膏 寒水石 滑石

诒按：此河间甘露饮也。用五苓以降湿，三石以清热。

邓评：此等方法，非洞彻病情者则不可浪用。必须脉形洪数者，始能放胆用之，恐其湿热未去而中阳已惫也。

孙评：口苦舌红溺短，是阴已大伤，化源欲绝，岂宜再以三石沉暴泻其实火。总之如此险征，挽回非易，虽有良法，终于无济。

咳而腹满，经所谓三焦咳也。苔黄干苦，卧难着枕，肢冷阳缩，股痛囊肿，便溏溺短。种种见证，都属风邪湿热，满布三焦，无路可出，是实证也，未可与虚满者同日而语。

桑皮 骨皮 苓皮 蒌皮 大腹皮 姜皮 防己 杏仁 苏子 葶苈子 车前子

诒按：湿热壅盛，脾不输运，肺不肃降，故立方专用疏化，仿五皮五子法。

邓评：肢冷阳缩，湿热阻遏其阳气故也。断其为湿热实证者，全在苔黄干苦见出。盖一病有一病之关键，不可移易之理。此方选药亦善。

中阳不足，寒湿有余，脘痞纳少，舌白便溏，脉细小。法当温化，即平为妙。

茅术理苓汤 加大腹皮 鸡内金 葛花 川朴

邓评：见证纯乎寒湿，宜于温化无疑。方用葛花，必系酒客。

再诊：温化不足以消胀满，阳之虚也甚矣。重其制以济之。

茅术钱半 川附钱半 干姜饯半 党参三钱 肉桂七分 防风二钱 茯苓三钱 五加皮三钱 陈皮一钱

邓评：进此方而即效，足征第一方尚是病重药轻。凡胀满系阳虚挟寒者，非温热大剂不可。

三诊：诸恙向安，仍守前法，以祛留湿。

川附一钱 桂枝一钱 党参三钱 生于术钱半 干姜四分 茯苓钱半

诒按：茅术改于术，想重浊之白苔已化也。此证纯以温化得效，所谓阳运则湿自化也。

隐癖日久，散而为臌，所以左胁有形作痛，大腹渐满，便出红色垢积。更兼脘中因食而痛，久吐痰涎带瘀。元气益虚，竟有不克支持之象。收散两难，洵属棘手。

香橼皮 人中自 桃仁泥 鸡内金 炙鳖甲 射干 牡蛎 川贝母 陈皮 砂仁

雪羹

诒按：别录谓：射干治老血作痛。

邓评：此乃痰、瘀、食积错杂为患，再加元气益虚，治之难矣。

再诊；大便之红积已除，胃中之痰涎仍泛，大腹之胀满如此，何堪磨耐。

前方去陈 贝 加瓦楞子 延胡 丹参 鲜藕

原注：此癖散成臌，上下见血，分明有瘀，消瘀消癖，一定之理。无如此证元气大亏，不任攻消，又不可补，乃组织此化瘀化癣，不甚克伐之方。病虽减半，究属难痊。

邓评：今红积已除，痰涎仍泛，何转方反去陈、贝之祛痰，而加延、丹之导瘀?不无背谬。

素有隐癖，肝脾之不调可知。去年血痢于下，痞结于中，久未向愈，大腹胀满，溺赤舌黄，脉形弦细而数。湿热内聚，脾虚无力以消，极易成臌。毋忽。

归芍异功散 加川连 川朴 木香

另枳实消痞丸小温中丸

诒按：立方稳实。惟归芍异功，似嫌补多消少。

邓评：此症固必有湿热留积。拟于煎方内增入桃仁、楂炭以导之，甚则酒制军亦可参用。

柳师评语，不啻当头一棒。

胀者，皆在脏腑之外。此病之胀，不从腹起，自足跗先肿，而后至腹，是由下以及上。因脾虚不能运湿，湿趋于下，尚在本经；肿胀及中，又属犯本也；肿胀之处，按之如石。阳气大伤，理之棘手。

附桂治中汤 加肉果 当归 防己 牛膝

另肾气丸

诒按；方中防己外，无治湿之品。据证情论，似当兼参渗利。

邓评：由足跗先肿，其受伤并在肾阳，故立方亦责重温助肾气。

隐癖僭逆中宫，脐虽未突，青筋渐露，势欲散而为臌。况大便时溏时结，脾气久虚，更属棘手。拟以攻补兼施法。

枳实消痞丸枳、连、朴、术，夏、苓、参，姜、麦芽、草。

加鸡内金 当归 鳖甲 白芍 牡蛎

诒按：此已成胀病矣。而中宫先虚，又难攻克。此等证最费经营，而又最难得效。

邓评：癖散成臌，必土弱而木乘，有虚中夹实之义。故治之最为棘手。此方有虚实兼顾，肝脾并调之妙。

孙评：凡有隐癖，须加延胡、香附之类以宣通之。

8.头 痛 门

头痛取少阳、阳明主治，是为正法。即有前后之别，不过分手足而已。

石膏 竹叶 生地 知母 甘菊 丹皮 黑栀 橘红 赤苓 桑叶 蔓荆子 天麻

诒按：此头痛之偏于风火者，故用药专重清泄一面。

邓评：此必有一派火盛见端。

脉弦数大，苔厚中黄，头痛及旁。阳明湿热，挟胆经风阳上逆也。

大川芎汤川芎、天麻。合茶酒调散芷、草、羌、荆、芎、辛、防、薄。

二陈汤加首乌 归身 白芍

诒按：此亦少阳、阳明两经之病。但风阳既已上逆，似当参用清熄之意，乃合芎、辛、羌、芷，未免偏于升动矣。

邓评；方案不甚融洽。

高巅之上，惟风可到，到则百会肿疼且热。良以阴虚之体，阴中阳气每易随之上越耳。

生地 归身 白芍 羚羊角 石决明 煨天麻 甘菊 黑栀 丹皮 刺蒺藜

诒按：此阴虚而风阳上越者，故用药以滋熄为主。

邓评；证惟风阳上升，药惟滋熄和阳。而舌绛脉数，亦从可知矣。

9.肢 体 痛 门

肝居人左，左胁不时攻痛，甚则厥逆，左关沉小带弦，是肝气郁而不升也；右脉弦滑，舌苔薄白，喜饮热汤，又有湿痰内阻。当兼治之。

推气散合二陈汤

诒按：用推气散以疏肝郁，合二陈汤以治湿痰，竟如两扇题作法。

邓评：肝气久郁，必从火化。推气散内有肉桂，若不与清肝疏郁之品并用，恐其气火化燥。即使寒饮满积，亦可暂不可久之剂也。盖痛在左胁，大都挟肝经郁火耳。

脉沉弦滑，腿骱刺痛，腰部疫疼，背脊作响，诸节亦然，舌苔白浊。风湿痰三者着于肝肾之络也。

肝着汤合肾着汤苓、术、姜，草。 桂枝汤

诒按：此证病在于络，当从经络着意。

邓评：断其为风湿痰实邪者，全于苔脉得之。惟风善上行，今所以陷着肝肾之络者，内被湿痰阻遏故也，岂得拘一例论之。

10.遗精门

肾者主蛰，封藏之本，精之处也。精之所以能安其处者，全在肾气充足，封藏乃不失其职；虚者反是，增出胫痠、体倦、口苦、耳鸣、便坚等证，亦势所必然。然左尺之 脉浮而不静，固由肾气下虚；而关部独弦独大独数，舌苔黄燥，厥阴肝脏又有湿热助其相火；火动乎中，必摇其精，所谓肝主疏泄也。虚则补之，未始不美；而实则泻之，亦此证最要之义。

天冬 生地 党参 黄柏 炙草 砂仁 龙胆草 山栀 柴胡

诒按：此三才封髓丹加胆、栀、柴胡，方与案若合符节。

邓评；湿热助其相火，为此症之要旨，于关尺脉与舌苔上见出。故肾脏虽虚，尤必须参实则泻之之法矣。

再诊：大便畅行，口中干苦亦愈，左关之脉大者亦小。惟弦数仍然，尺亦未静。可以前方增损。

三才封髓丹加茯神 龙胆草 柏子仁

邓评：炎上作苦，火能下降，故口苦亦愈。惟脉尚弦数未静，是以苦寒泻火，还当着意。

三诊：久积之湿热，下从大便而泄。然久病之体，脾肾元气内亏，又不宜再泻，当以守中法。

异功散 加白芍 荷叶蒂 秫米

邓评：三诊似乎湿热已去，当以守中。谁知邪势初衰之际，须防余邪未尽，所谓炉烟虽熄，灰中有火，故至此脉象复见弦数，仍不能舍苦寒泻火之剂也。当邪势初衰，速尔进补者，每有此弊。

四诊：大便已和，脉形弦数，数为有火，弦主乎肝。肝经既有伏火，不但顺乘阳明，而且容易摇精。精虽四日未动，究须小心。

三才封髓丹 加陈皮 白芍

另猪肚丸苦参、白术，牡蛎、猪肚。

原注：此证拈定左关独大、独弦、独数，所以重用胆草、黑栀，直折其肝家郁火，俾湿热之邪从大便而出。

孙评：此方当加生牡蛎，重清肝火。

金本制木，今木火太旺，反侮肺金，肺金尚受其克，则 其吸取肾水，疏泄肾精，更属易易。此梦泄、咳嗽之所由来也。

三才封髓丹 加白芍龙胆草

邓评：梦泄、咳嗽并患者，非苦寒直泻其相火不可。

再诊：接来札，知所言梦遗者，有梦而遗者也，比之无梦者，大有分别。无梦为虚，有梦为实。就左脉弦数而 论，弦主肝，数主热，热伏肝家，动而不静，势必摇精。盖肾之封藏不固，由肝之疏泄太过耳。

三才封髓丹 加牡蛎 龙胆草 青盐

三诊：迭进封髓秘元，而仍不主蛰。细诊脉息，左关独见沉弦且数。肝经之疏泄显然。

萆薢分清饮（菖、薢、草、乌药、益智、青盐）去菖合三才封髓丹 加龙胆草

邓评：左关独见弦数，由于肝火之亢，当无疑义，岂得因无效而速尔变法，故四诊则病已大减矣。设非手段老练，其孰能之。

四诊；病已大减，仍守前法。

前方加白芍

原注：病得萆薢、瞿麦而大减，是湿重于火也。

诒按：首案遗泄咳嗽并提，方凡四易，而未曾有一味顾及咳嗽，想以肝火为本，治其本而标病可置之耳。

邓评：原注谓得萆薢、瞿麦而大减，观前方并无瞿麦，不识何敬?想加胆草，或即瞿麦之误否?

梦中遗泄，久而无梦亦遗，加以溺后漏精，近日无精，而小水之淋漓而下者，亦如漏精之状。始而气虚不能摄精，继而精虚不能化气。

三才封髓丹加蛤粉 芡实 金樱子

诒按；此肾中精气两损之证，再合肾气聚精等法，较似精密。

邓评：肾气不固，亦云极矣，理宜加重补肾。惟方用黄柏，谅必有湿火未清也。

曾经失血，现在遗精，精血暗伤，当脐之动气攻筑，漫无愈期，肢体从此脱力，语言从此轻微，饮食从此减少，无怪乎脉息芤而无神也。病情如此，虚已甚矣。而舌苔腻浊，中宫又有湿邪，治须兼理。

杞子 熟地 芡实 楂炭 石莲子 当归 茯苓 金樱予 莲须

另清暑益气汤去术泻草

原注：此九龙丹也，吴鹤皋云：主治精浊。

邓评：证见中虚挟湿，与清暑益气法甚为合拍，俾中枢有权，饮食增进，则自能化生精血，默运湿邪，又何取乎熟地之补肾，莲须之涩精也。

再诊：前方小效，小变其制。

九龙丹加于术 半夏 茯苓 陈皮五倍子 煎送威喜丸

诒按：阴虚而挟湿邪，最难用药，须看其两面照顾处。

邓评：浊腻之苔，与熟地究不相宜。

白浊久而不痊，以致肾失封藏，梦遗更甚，少寐少纳，面痿脉小。

九龙丹合天王补心丹

另猪肚丸

原注：膏淋有便浊、精浊两种。便浊是胃中湿热渗入膀胱，与肾绝无相干；精浊牵丝粘腻，不溺亦有，是肾虚淫火易动，精离其位，渐渍而出，治宜滋肾清心、健脾固脱。九龙丹方中杞地归，滋阴以制阳，樱莲芡涩以固脱，石莲子苦寒清心，心清则火不炽，白茯苓甘平益土，以制肾邪，尤妙在山楂一味，能消阴分之障。前一案气虚抉湿热，故含清暑益气；后一案心火挟湿热，故合补心、猪肚。

邓评：遗而有梦，纳谷又少，清理湿热一层，还当着意。

分别便浊、精浊，两种自能了了。至宜滋肾清心、健脾固脱，即九龙丹方意也。惟还须看其偏重那一边，药即随之更换可也。

孙评：便浊、精浊，分清而治，岂有不愈之理。

气虚不能摄精，精虚不能化气，所进饮食，徒增痰湿。

六君子汤加菟丝饼炮姜炭韭菜子

原注：纯从脾脏气虚立案。

诒按：案语简洁老当，方亦周到。

邓评：补气为主，固精佐之，确与此等题旨相合。

11.小 便 门

阴虚之体，心火下郁于小肠，传入膀胱之府，尿中带血，时作时止，左脉沉数，小水不利。

生地 木通 甘草 竹叶 火府丹 另大补阴丸

诒按：此用导赤散合火府丹以清心火，即用大补阴丸以滋阴，虚实兼到。

邓评：论证有曲折之妙，用药无牵拘之弊。

经曰：胞移热于膀胱则癃溺血。又日：水液浑浊，皆属于热。又日：小肠有热者，其人必痔。具此三病于一身，若不以凉血之品，急清其热，迁延日久，必有性命之忧。

导赤散合火府丹 加灯心

又丸方：固本丸合大补阴丸猪脊髓丸加萆薢

诒按：火甚者阴必伤，火清之后，随进丸药，以滋其阴。

邓评：如此探源，最属高见。惟证归一贯，无所遁情耳。

前此清热，随兼补阴，自能层次合度。

孙评：柳氏火甚者阴必伤句，是格致之言。

膏淋、血淋同病，未有不因乎虚，亦未有不因乎热者。热如化尽，则膏淋之物必且下而不痛，始可独责乎虚。

大补阴丸 加瓜蒌 瞿麦 牛膝 皿余

诒按；议论隽爽，方亦切实。

邓评：膏淋、血淋，必因乎热，不但同病使然也。