王旭高临证医案

王旭高临证医案 清 王旭高

序

临证医案，非古也。古人视病不立案语，但书方药。自宋设医学科命题考试医生，取其学问高等者，入太医局。

自后医生诊病，相沿先立案语，后书方药，但随作随弃，无有辑之者。如宋之许知可、张季明，明之薛立斋、陈维宜、孙文垣，以及国初喻嘉言、徐大椿辈，虽有医案类，皆因治疗效验，笔诸于书，其文乃记事，非临证也。良以病多转变，方难一定，恐泥学人眼目，故作者恝置之。然余谓医之有方案，犹名法家之有例案，文章家之有试牍。对病书方，因题立义，相对斯须，人之性命系焉，己之得失亦系焉。虽不足为根柢之学，而病者之情形，医者之学识心思，尽在于是。苟能溯其脉证，观其变化，奚啻与病者医者一堂共语，不大可触发手眼哉！故叶氏《临证指南》，海内风行。

然叶案语意高深，方多平淡，学人践其迹，未必入其室。因叶负一时重名，所视者非富贵膏粱，即病深气竭，贫贱初病者寥寥焉。盖气体不同，方法即异，读其书而得其用者鲜矣！余旧得无锡王泰林旭高先生方案二卷，爱而藏之，以篇页无多，未梓。更求二十余年，不可得。客春游梁溪访老友刘君石香，石香出十卷示余，云新得于李氏者。亟假归读之，其心思之敏，见识之超，清华而不高深，灵变而有矩 ，视叶案易于学步。且复诊甚多，前后推究，考其得失，尤足以资助学人。因并余所藏者，去其重复，合而选之。间有字句冗沓率意处，略为删整，根据类编次，分二十六门。每门附以拙论，略见大意。其有精警与未惬意者，复随案指出，正之有道，非敢有意毁誉也。原书十卷，约得五六，厘为四卷，命儿辈录出，不敢自私，付之梓人，以公同学焉。

光绪二十三年丁酉孟春耕霞方氏序于倚云吟馆

卷之一

温邪门

某 久患三疟未愈，劳力更感风温，而发时证，及今八日。壮热烦躁，汗不能出，疹不能透，热郁蒸痰，神糊呓语，两胁疼痛，难以转侧，胸闷气粗，动则欲厥。所以然者，邪热与瘀伤混合，痰浊与气血交阻，莫能分解，以致扰乱神明，渐有昏喘之险。

豆豉（五钱） 苏梗（一钱） 郁金（一钱） 赤茯神（三钱） 连翘（三钱） 丹皮（钱半） 当归（三钱） 杏仁（三钱） 天竺黄（钱半） 木通（一钱） 猩绛（七分） 菖蒲（五分） 青葱 枇杷叶渊按：郁金、杏仁解气郁，当归、葱、猩解血郁，豆豉、苏梗从里达表，尤宜佐黄芩、鲜地等以解热郁，否则热不解而诸郁亦不开，热蒸痰阻，陷入胞络易易。

宋 湿温过候，斑疹并见，心胸烦懊，神识模糊。脉数混混而不清，舌心苔干而不腻。湿蕴化热，热渐化燥。气粗短促，目赤耳聋。阴精下亏，风阳上亢。虑其内陷昏痉。拟生津达邪，兼芳香逐秽。

鲜斛 淡豆豉 竹茹 连翘 橘红 赤苓 天竺黄 黑栀 菖蒲 郁金 羚羊 陈胆星 牛黄清心丸（五分） （加）犀黄（三厘）

又 湿温邪在太阴、阳明，湿胜于热，太阴为多；热胜于湿，阳明为甚。日晡烦躁，阳明旺时也。口虽渴，苔仍白腻，乃湿蕴化热，余湿犹滞，气火熏蒸，蒙蔽清窍，故斑疹虽透而神识时糊，脉沉小而数疾，皆邪郁不达之象。倘若热甚风动变劲，便难措手。

半夏 赤苓 鲜斛 连翘 川连（姜汁炒） 菖蒲 通草 豆豉 郁金 益元散 竹茹 茅根 黑栀渊按：宜参凉膈散缓缓通下，不致下文化燥内陷耳。盖湿温虽不可早下，而热胜挟滞者，不下则热邪挟滞不去。湿邪亦从热化燥化火也。

又 湿温旬日，脉数较大于昨，热势较盛于前，所谓数则烦心，大为病进，并非阴转为阳、自内达外之象。舌苔白浓，上罩微灰，面红目赤，阳盛之征；头昏耳聋，阴虚之象；小溲窒塞，气化不及也。当生津以彻热，利窍以化湿。救阴不在肾而在生胃津，去湿不可燥而在通小便。盖汗生于津，津充汗出而热解；小肠为心之府，小便通利，心火降而神清。

羚羊角 赤苓 菖蒲 竺黄 泽泻 益元散 知母 鲜斛 通草 竹叶 鲜薄荷根另：用珠子（五分） 血珀（五分），为末，调服。

渊按：名言傥论，勿草草读过。

又 湿热郁蒸，如烟如雾，神识沉迷，脉时躁时静。静则神倦若寐，躁则起坐如狂，邪内陷矣。虽便不通，而腹鸣不满，肠胃不实，其粪必溏，未可骤攻下之。大凡温邪时症，验舌为先。

今尖苔白，上罩微霉，邪在营气之交。叶氏云：邪乍入营，犹可透热，仍转气分而解，如犀、羚、元、翘等是也。从此立方，参以芳香宣窍。

犀角 羚羊角 鲜斛 竺黄 元参 连翘 益元散 赤苓 竹茹 至宝丹（一粒）

又 前方加鲜地、栝蒌仁、枳实。

又 舌黑而干，湿已化燥；频转屎气，脘腹按痛，邪聚阳明，肠胃已实，当商通腑。但小便自遗，肾气虚也。正虚邪实，津枯火炽，惟有泻南补北，勉进黄龙汤法。

鲜地 人参 生军 元参 元明粉 菖蒲 竺黄 连翘 竹叶 甘蔗汁（代水煎药）

渊按：蔗汁生饮最妙。代水煎药，不但腻膈，且失凉润之性矣。

又 下后舌黑稍退，而脉反洪大，神识仍昏，阳明火旺也。

清阳明燔灼之火，救少阴涸竭之阴，用景岳玉女煎。

鲜地 元参 鲜斛 知母 竺黄 麦冬 石膏 竹叶 芦根 蔗汁（一杯，冲）

又 津回舌润，固属休征；风动头摇，仍为忌款。温邪虽退，元气大虚，虚风上扰不息，又防眩晕厥脱。今当扶正熄风，参以生津和胃。

生洋参 钩钩 天麻 茯神 制半夏 石决明 秫米 陈皮 麦冬 竹茹 甘蔗皮渊按：热滞虽从下而松，肝家阴液早为燥火所伤，故见证如此，迟下之累也。

胡 素有肝胃病，适挟湿温，七日汗解，八日复热。舌灰唇焦，齿板口渴，欲得热饮。右脉洪大数疾，左亦弦数。脘中仍痛，经事适来。静思其故，请明析之。夫肝胃乃腹中一脏一府，木乘土则气郁而痛。若不挟邪，安得寒热？即有寒热，断无大热，以此为辨也。又询大便坚硬而黑，是肠胃有实热，所谓燥屎也。考胃气痛门，无燥屎症，惟瘀血痛门有便血，然此症无发狂妄喜之状，则断乎非蓄血，此又一辨也。渴喜热饮，疑其为寒似矣。不知湿与热合，热处湿中，湿居热外，必饮热汤而湿乃开，胸中乃快，与阴寒假热不同，再合脉与唇，其属湿温挟积无疑。

《伤寒大白》云：唇焦为食积。此言诸书不载，可云高出前古。

豆豉 郁金 延胡 山栀 香附 赤苓 连翘 竹茹 蒌皮外用葱头十四个，盐一杯，炒热，熨痛处。

按：病本湿温挟食，交候战汗而解，少顷复热为一忌。汗出而脉躁疾者，又一忌。适值经来，恐热邪陷入血室，从此滋变，亦一忌。故用豆豉以解肌，黑栀以清里，一宣一泄，祛表里之客邪。延胡索通血中气滞、气中血滞，兼治上下诸痛。郁金苦泄以散肝郁，香附辛散以利诸气，二味合治妇人经脉之逆行，即可杜热入血室之大患。栝蒌通府，赤苓利湿。加竹茹、连翘，一以开胃气之郁，一以治上焦之烦。外用葱、盐热熨，即古人摩按之法，相赞成功。

渊按：此虽有食积，亦不可下，以胸痞脘痛，渴喜热饮，中焦湿饮郁遏不开，寒热错杂，阳明之气失于顺降。若遽下之，轻则痞膈，重即结胸矣。同一湿温夹滞，其不同有如此者。

又 服药后大便一次，色黑如栗者数枚，兼带溏粪。脘痛大减，舌霉、唇焦俱少退，原为美事。惟脉数大者变为虚小无力，心中觉空，是邪减正虚之象，防神糊痉厥等变。今方九日，延过两候乃吉。

香豉 青蒿 沙参 赤芍 川贝 郁金 黑栀 竹茹 稻叶 金橘饼渊按：大便通而痛减，乃葱盐按摩之功也。葱能通气，咸能顺下，阳明之气得通，胃气自然下降；胃气通降，大便无有不通者。夫便犹舟也，气犹水也，水流顺畅，舟无停滞之理。若但知苦寒攻下，不明中气之逆顺，是塞流以行舟耳！秦 温邪十二日，斑疹遍透，神识仍糊，大便屡行，齿垢未脱。舌尖红，中心焦，阴津灼也。左脉大，右脉小，元气弱也。

昨投清泄芳开，是从邪面着笔；今诊脉神委顿，当从元气推求。

要知温属阳邪，始终务存津液；胃为阳土，到底宜济甘凉。所虑液涸动风，易生痉厥之变；胃虚气逆，每致呃忒之虞耳！羚羊角 沙参 生草 竺黄 菖蒲 鲜石斛 犀角 元参 洋参 泽泻 茯神 芦根 蔗汁另用濂珠粉三分，上血珀末三分，开水调服。

又 昨用甘寒生津扶正，病势无增无减。然小便得通，亦气化津回之兆也。症交十三日，是谓过经，乃邪正胜负关头。从此津液渐回，神气渐清，便是邪退之机；从此而津液不回，神糊益甚，便是邪进之局。正胜邪则生，邪胜正则重。仍以生津救液，冀其应手。

羚羊 鲜斛 沙参 洋参 麦冬 泽泻 赤苓 元参 蔗汁 芦根 珠黄散又加知母、川贝。

又 甘寒清润，固足生津，亦能滋湿。向之舌绛干焦者，今转白腻，口多白沫，是胃浊上泛也。小便由于气化，湿滞中焦，气机不畅，三焦失于输化，故不饥，不思纳，小便不利也。法宜宣畅三焦。

豆卷 赤苓 猪苓 泽泻 生苡仁 杏仁 通草 竹茹 陈皮半夏曲 谷芽 血珀（五分，研末，冲服）

渊按：帆随湘转，妙于转环。脾肾阳气素虚，阳邪一化，阴湿即来。在脉神委顿时早防之，庶免此日波变。然不料其变之如是速耳。古方大豆卷治筋挛湿痹，苏地用麻黄汤浸，借以发汗，与此症总不相宜。

又 瘀热蓄于下焦，膀胱气痹不化，少腹硬满，小溲不利。

下既不通，必反上逆，恐生喘呃之变。开上、疏中、渗下，俾得三焦宣畅，决渎流通。

紫菀 杏仁 桔梗 川朴 陈皮 赤苓 猪苓 泽泻 苏梗 血珀 通草又 照方加参须（五分），煎汤调下血珀（五分）。外用田螺二枚，葱白一握，桃仁三钱，曲少许，麝香五厘，肉桂五分，合打烂，炖温，敷脐下关元穴。

又 温邪甫退，少腹板硬，膀胱气化无权。昨议疏泄三焦，小便仍不畅。今少腹硬满过脐，其大如盘，按之不痛，脉沉小，舌白腻，身无热，口不渴，所谓上热方除中寒复起是也。夫膀胱与肾相表里，膀胱气化赖肾中阳气蒸腾。肾阳不足，膀胱水气凝而为瘕，须防犯胃冲心呃厥等变。急急温肾通阳泄水，犹恐莫及。

肉桂五苓散，送下金匮肾气丸三钱。

渊按：须此方解下焦之围，再佐葱、盐按摩更妙。

又 通阳泄水，与病相投，虽未大减已奏小效。腹中觉冷，中阳衰弱显然。

照方加木香、炮姜。

尤 症交十二日，目赤耳聋，舌白烦渴，脉洪大而汗出。当辛凉以彻气分之热邪，甘凉以救肺胃之津液。

北沙参 麦冬 知母 竺黄 元参 生石膏（薄荷同打） 滑石 竹叶 芦根又 目张不语而神慧，与汤则咽，身能转侧。舌苔灰白，脉形洪滑。并非邪闭心包，乃肝阳夹痰火阻塞清明之府。勿再芳香开达，开则邪反内陷矣，慎之！羚羊角 川贝 郁金 茯苓 胆星 石决明 远志 鲜斛 竹油 姜汁 北沙参渊按：清火熄风，豁痰通窍，丝丝入扣。惟沙参可斟酌，以其补肺也。舌苔灰白，痰火征兆。

又 目张不语，多汗脉大。阳盛阴虚，防其厥脱。急救其阴，希图万一。

生洋参 石决明 沙参 茯神 麦冬 川贝母 五味子又 目已能合，口已能言，但舌蹇而言涩。汗多稍收，脉大稍敛，似有一线生机。所嫌两臂动强，恐其发痉。拟存阴熄风法。

羚羊角 鲜地 生地 洋参 沙参 石决明 麦冬 钩钩 蔗汁渊按：几乎类中。大抵平素肺肾阴气不足，肝阳有余，年过四十者，每有是证。

华 温邪八日，神识模糊，斑色红紫，脘腹拒按，结热旁流。舌红干燥，目赤唇焦，而又肤冷汗出，脉伏如无。邪热内闭，阴津外泄，颇有内闭外脱之虑。勉进黄龙汤法。

大生地 参须 生军 枳实 连翘 天竺黄 元参 菖蒲 鲜斛渊按：肤冷、汗出、脉伏，非虚象，乃闭象也。从斑色红紫上看出。参须可斟酌。

某 久病元气未复，又感湿温，已愈旬日。解表、疏中、通下之药，皆已服过。现脉仍数，舌白腻。头汗多，身热不解，咳嗽不扬，小溲不爽。且以分泄三焦，再看转机。

豆卷 杏仁 赤苓 腹皮 川朴 桔梗 蒌皮 苏梗 泽泻 滑石 通草高 舌白，口渴，咽痛。湿温化热，症方四日。年高正虚，势防战汗。冀其无变为佳。

薄荷 桔梗 射干 滑石 牛蒡子 橘红 杏仁 枳壳 蔻仁 芦根又 温邪挟积化燥。昨服药后战汗不透，大热虽减，里热仍炽。舌霉边白，脉形不显。高年恐其内陷。

大力子 香豉 鲜斛 连翘 黑栀 薄荷根 滑石 枳实又 胸脘板痛拒按，此属结胸。舌心燥边白，此挟痰水，挟气积。症交七日，温邪内伏，将燥未燥，将陷未陷。昨午投生津达邪一剂，今结胸症已具。势不容缓，再进小陷胸法。

川连 半夏 枳实 蒌仁 香豉 黑栀渊按：仲景小陷胸以枳实佐川连，栝蒌佐半夏，苦泄辛润，开中焦之痞，以化痰水热邪。方名陷胸，与诸泻心汤出入，并非下剂。今人以蒌、枳为通腑之药，殊属可笑。

顾 温邪得食则复。舌心尖焦黄而干，边苔白腻，心胸痞闷，此挟积，挟气，挟痰，挟水。大便已十二日不通，其势不得不下。

半夏 茯苓 泽泻 川连 枳实 川朴 蒌仁 大黄 元明粉杨 胸闷头痛，寒热往来。邪在少阳，有汗而热不解，是伤于风也。舌薄白，边色干红。阴亏之体，邪未外达，而津液暗伤，渐有化燥之象。症交七日，中脘拒按，似欲大便而不得出，少阳之邪传及阳明，胃家将燥实矣。防其谵语，拟少阳、阳明两解法。

柴胡 淡芩 半夏 枳实 甘草 香豉 黑栀 蒌仁 桔梗 滚痰丸（钱半）

渊按：从大柴胡、陷胸变化，不用大黄、黄连，以阴亏液伤，拒按在中脘，不在大腹也。借滚痰丸以微通之，心灵手敏。

又 得汗得便，邪有松机，是以胸闷、心跳、烦躁等症悉除，而头痛略减也。虽自觉虚馁，未便多进谷食，亦未可就进补剂，但和其胃，化其邪可耳。

香豉 豆卷 半夏 川贝 赤苓 陈皮 郁金 川斛 通草 竹茹又 用和胃化邪法，一剂颇安，二剂反剧。良以畏虚多进谷食，留恋其邪，不能宣化，郁于心胸之间，湿蕴生痰，热蒸灼液，烦躁、恶心、错语。两手寸关脉细滑数，两尺少神，舌边干红，心苔黄腻，皆将燥未燥，将陷未陷之象。拟导赤泻心各半法，生津化浊，和胃清心。

犀角 川连 鲜斛 枳实 半夏 赤苓 连翘 黑栀 橘红 生甘草 通草 郁金 竹茹 芦根万氏牛黄清心丸（五分）。

渊按：阳明痰热未清，遽进谷食，致有下文如是大变。宜仿仲景食服法，佐大黄以微下之。

又 症交十三日，身热不扬，神昏，舌短苔霉。邪入膻中，闭而不达。急急清泄芳开，希冀转机。

犀角 连翘 枳实 竺黄 芦根 菖蒲 黑膏 牛蒡 元参 薄荷根 郁金 鲜斛紫雪丹五分，另调服。

又 神情呼唤稍清，语仍不出，邪欲达而不达。胸胁红点稍现，迹稀不显，斑欲透而不透。口臭便秘，时觉矢气，阳明燥实复聚。舌短心焦边绛，膻中之火方炽。芳开清泄之中，参以生津荡实。

前方加沙参、细生地、磨大黄。

又 口臭喷人，胃火极盛。斑疹虽见，透而未足。目赤神糊，脉洪口渴。急急化斑为要。古法化斑，以白虎为主。今仍参以犀地清营解毒，再复存阴玉女煎。

犀角 黑膏 麦冬 竺黄 大生地 知母 沙参 洋参 菖蒲 人中黄 芦根 石膏（薄荷打）

渊按：前方未知下否。若未通，可再下之，所谓急下以存阴也。有犀地、白虎清营救液，见证有实无虚，不妨放胆。

又 目能识人，舌能退场门，症渐有生机。当大剂存阴，冀其津回乃吉。

大生地 鲜石斛 麦冬 洋参 元参 生甘草 鲜生地 石膏 犀角 沙参 蔗汁又 黑苔剥落，舌质深红，阴津大伤，燥火未退，左脉细小，右脉洪大，是其征也。际此阴伤火旺，少阴不足，阳明有余，惟景岳玉女煎最合。一面存阴，一面泻火，守过三候，其阴当复。

鲜生地 生石膏 元参 洋参 大生地 黑山栀 生甘草 知母 沙参 连翘 芦根渊按：右脉洪大，阳明热结夹滞显然。

又 频转屎气，咽喉干燥，燥则语不出声。此阳明火势熏蒸，津不上承。重救其阴，兼通其腑，再商。

大生地 鲜生地 麦冬 生军 海参 北沙参 生甘草 元参 元明粉渊按：从前欠下，尚是实热见象，海参嫌腻膈。

又 下后液未回，急当养阴醒胃。

生洋参 茯苓 橘红 麦冬 蔗皮 大生地 石斛 沙参元参 谷芽又 耳聋无闻，舌干难掉，阴津大伤。用复脉法。

大生地 麦冬 元参 洋参 阿胶（川连三分，拌炒） 生甘草 鸡子黄又 迭进滋阴大剂，生津则有余，泻火则不足。今交三候，齿垢退而复起，神识已清，非阴之不复，乃燥火未清耳。今当法取轻灵。

洋参 枳壳 川贝 橘红 赤苓 枣仁（猪胆汁炒） 川连雪羹汤煎。

又 诸恙向安。每啜稀粥，必汗沾濡，非虚也，乃津液复而营气敷布周流也。小溲涩痛，余火未清。惟宜清化。

冬瓜子 鲜石斛 通草 黑栀 生谷芽 甜杏仁 甘草梢又 病退。日间安静，至夜发热神昏，乃余热留于营分也。

小溲热痛，心火下趋小肠。仿病后遗热例，用百合知母滑石汤合导赤散。

木通 草梢 竹叶 知母 鲜生地 滑石 百合泉水煎服。

范 阴虚挟湿之体，感受时令风温，初起背微恶寒，头略胀痛，欲咳不爽，发热不扬，舌白腻，大便溏。峻投消散，暗劫胃津，以至饥不欲食，嗜卧神糊，呃忒断连，斑疹隐约。症方八日，势涉危机。阅周先生方，洵尽美善，僭加甘草一味以和之，具生津补中之力，未始非赞襄之一助也。若云甘能滋湿，甘能满中，孰不知之！须知苔薄光滑，胸不满而知饥，乃无形湿热，已有中虚之象，此叶氏所以深戒苦辛消克之剂，幸知者察焉！牛蒡子 前胡 橘红 竺黄 郁金 刀豆子 桔梗 神曲菖蒲 连翘 薄荷叶 竹茹 甘草 枇杷叶渊按：此痰呃也。中虚挟痰，胃气通降不顺所致。

又 症逾旬日，系温邪挟湿，病在气营之交。苔白腻而边红，疹点透而不爽，寐则谵语，寤则神清，呃声徐而未除，脉象软而小数。周先生清营泄卫、理气化浊，恰如其分。

羚羊角 连翘 竺黄 川连 橘红 牛蒡子 半夏 丁香柿蒂 竹茹 薄荷根 通草 茅根渊按：寐昏寤明，痰火阻塞上中焦显然。方较上首好。

又 热处湿中，神蒙嗜卧，呼之则清，语言了了。舌白腻，脉软数，知非邪陷膻中，乃湿热深漫于上焦，肺气失宣布耳。呃尚未除，胃浊未化。拟从肺胃立法。

射干 杏仁 郁金 橘红 代赭石 川贝 沙参 桔梗 通草 旋复花 茅根 冬瓜子渊按：开肺降胃，更为得旨，所以呃除神清。

又 呃除，苔稍化，欲咳不扬。仍从前法加减。

前方去代赭石，加蛤壳、赤苓。

又 去旋复花、射干、桔梗，加豆卷。

又 便泄数次，粘腻垢污。胃浊以下行为顺，故连日沉迷嗜卧，昨宵便惺惺少寐，且屡起更衣，愈觉神烦倦乏耳。今便泄未止，舌苔仍白，身热已和，酒客中虚湿胜。拟和中化浊，仿子和甘露饮。

生洋参 于术 赤苓 泽泻 滑石 鸡距子 广藿 木香 葛花 橘红 通草 竹茹渊按：痰从便去，热亦随之，中焦之浊清，上焦之热亦降，故诸恙若失，转惺惺少寐耳。然苔未化，余湿未清，脾胃转运未复也。不可早补。

又 病已退，湿未楚。前方加减。

前方加参须、于术、神曲、谷芽。

孙 温邪袭肺，肺失清肃，湿挟热而生痰，火载气而逆上。

喘息痰嘶，舌干口腻。昨日之脉据云弦硬，现诊脉象小而涩数，阴津暗伤，元气渐馁，颇有喘汗厥脱之虑。夫温邪为病，隶乎手经，肺胃位高，治宜清肃。痰随气涌，化痰以降气为先；气因火逆，降气以清肃为要。姑拟一方，备候高明酌夺。

鲜石斛 射干 杏仁 象贝 沙参 苏子 桑皮 沉香 芦根 竹油（冲服） 冬瓜子 枇杷叶 姜汁渊按：议论明晰，最宜学步。方中沉香易黄芩则善矣。盖热化肺清，不患不降。凡诸清肺药皆能降气，沉香属木，降肝不降肺耳。

黄 舌干而绛，齿燥唇焦，痰气喘粗，脉象细数。无形邪热薰蒸于膻中，有形痰浊阻塞于肺胃，而又津枯液燥，正气内亏，恐有厥脱之变。拟化痰涤热治其标，扶正生津救其本。必得痰喘平，神气清，庶几可图。

羚羊角 旋复花 葶苈 杏仁 川贝 鲜石斛 元参 茅根竹油 沉香 代赭石 苏子 姜汁 枇杷叶 滚痰丸（三钱，人参汤送下）