伤寒门

在胸胁也。但头微汗出者，大陷胸汤主之。　　 【注　治结胸之证，用陷胸之法者，以外邪挟内饮，搏结胸间，未全入于里也。若十余日热结在里，则是无形之邪热蕴结，必不定在胸上，加以往来寒热，仍兼半表，当用大柴胡汤，以两解表里之热邪，于陷胸之义无取矣。无大热与上文热实互意。内陷之邪但结胸间，而表里之热反不炽盛，是为水饮。结在胸胁，其人头有微汗，乃邪结在高，而阳气不能下达之明征。此则用大陷胸汤，允为的对也。】　　伤寒六七日，发热微恶寒，肢节烦疼微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。　　 【注　此一条又足纬上三条而明其意。心下支结者，邪结于心下之偏旁，不正中也，比小结胸之正在心下又较轻矣。伤寒至六七日，宜经传已遍，乃发热微恶寒，肢节烦疼微呕，其邪尚在三阳之界，未入于里，虽心下支结而外证未除，即不可用大陷胸汤，以大陷胸汤主里而不主表也。亦不可用小陷胸汤，以小陷胸汤主饮而不主表也。夫支结之邪，其在外者方盛，其陷入者原少，故但合用柴胡、桂枝和解二法以治其表，表邪去而支结自开矣。后人谓支结乃支饮结于心下，梦语喃喃，吾不识支饮为何物也。】　　伤寒八九日下之，胸满烦惊，小便不利，讝语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。　　 【注　此伏饮素积为变之最巨者。盖积饮之人，津液素结，原不足以充灌周身，及遇外感，一切汗吐下定法，漫难轻试，其误下之变，更有进于结胸者。似此一证，八九日过经乃下之，可谓慎矣。孰知外邪未尽，乘虚而陷，积饮挟之，填满胸中，胸中既满，则膻中之气，不能四布而使道绝，使道绝则君主孤危，所以心惊而神乱也。烦与讝语本属胃，此则兼心。小便不利，本属津液内竭，此亦兼小肠火燔。一身尽重不可转侧者，又神明内乱，治节不行，百骸无主之明征也。夫邪方在表里，其患已及神明，于此而补天浴日，宁复寻常表里所办，故用人参、茯苓之补以益心虚，丹、铅之重以镇心惊，龙骨、牡蛎之濇以为载神之舟楫，一方而批郄导窾，全收安内攘外之功。后人不察，谓是总三阳而和之之法，岂其然哉？按伤寒虽云传足不传手，其实原无界限。此证手少阴心主为邪所逼，神明内乱，因致讝语无伦，较他证讝语之属胃实者，相去悬绝。若复以治足经之法治之，必无幸矣。方中药止九味，用入心药五种不以为复，且入悍药三种不以为猛，盖都城震动，势必悉力入援，非孤注可图侥幸也。至于痰饮抟膈，最为剥床者，但用半夏一味；表邪内袭，首发虽端者，但从太少之例，用桂枝、柴胡二味；阳邪入阴，最宜急驱者，但用大黄一味。是则治伤寒吃紧之处，咸落第二义，止从治心诸药之后。一案共结其局，此等手眼，岂凡近可识耶！】　　伤寒脉结代心动悸者，炙甘草汤主之。一名复脉汤。脉按之来缓，而时一止复来者，名曰结。又脉来动而中止，更来小数中有还者反动，名曰结阴也。脉来动而中止不能自还，因而复动，名曰代阴也。得此脉者必难治。　　 【注　病而至脉结代，心动悸，真阴已亡。微邪抟聚者，欲散不散，故立炙甘草汤，补胃生津润燥以复其脉，少加桂枝以和营卫，少加清酒以助药力，内充胃气，外达肌表，不驱邪而邪自无可容矣。至于后段本为结代二脉下注脚，后人不解，疑为阙文，但以虚多实少混说，殊不知脉者气血之先，仲景于津液内亡之脉，名之为结阴、代阴，又名无阳，原有至理，何得懵然不识！聊为四言俚句，以明其义。胃藏津液，水谷之海。内充脏腑，外灌形骸。津多脉盛，津少脉衰。津结病至，津竭祸来。脉见微弱，宜先建中。汗则津越，下则津空。津耗脉和，不可妄攻。小便渐减，大便自通。阳明内实，急下救焚。少缓须臾，津液无存。阳明似实，少用调承。驱热存津，此法若神。肾中真阳，阴精所栽。胃中真阳，津液所胎。津枯精盛，冽泉可溉。阴精衰薄，瓶罄罍哀。何谓结阴？无阳脉阖。何谓代阴？无阳脉夺。经揭无阳，津液所括。较彼亡阳，天地悬阔。】　　伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。　　 【注　下利清谷者，脾中之阳气微而饮食不能腐化也。身体疼痛者，在里之阴邪盛，而筋脉为其阻滞也。阳微阴盛，凶危立至，当急救其在里之微阳，俾利与痛而俱止；救后小便清，大便调，则在里之阳已复。而身痛不止，明是表邪末尽，营卫不和所致，又当急救其表。俾外邪仍从外解，而表里之辨，始为明且尽耳。救里与攻里天渊，若攻里必须先表后里，必无倒行逆施之法。惟在里之阴寒极盛，恐阳气暴脱，不得不急救其里，俟里证少定，仍救其表。初不敢以一时之权宜，更一定之正法也。厥阴篇下利腹胀身体疼痛者，先温其里，乃攻其表，曰先温曰乃攻，形容不得已之次第，足互此意。】　　伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。　　 【注　满而不烦，即里证已具之实满；烦而不满，即表证未罢之虚烦。合而有之，且卧起不安，明是邪凑胸表腹里之间，无可奈何之象，故取栀子以快涌其邪，而合厚朴枳实，以泄腹中之满，亦表里两解之法也。】　　伤寒，医以丸药大下之，身热不去微烦者，栀子干姜汤主之。　　 【注　丸药大下，徒伤其中，而不能荡涤其邪，故栀子合干姜用之，亦温中散邪之法也。】　　伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。发汗若下之，而烦热胸中窒者，栀子豉汤主之。发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者必反复颠倒，心中懊憹者，栀子豉汤主之。若少气者，栀子甘草豉汤主之。若呕者，栀子生姜豉汤主之。凡用栀子汤，病人旧微溏，不可与服之。　　 【注　香豉主寒热恶毒，烦躁满闷。下后身热不去，心中结痛，则表邪昭著，与前条之微烦不同，故以栀子合香豉解散余邪，又主表而不主里之法也。然此栀豉一法，诸凡汗下后证，显实烦虚烦之不同，要皆可用。以其胸中窒塞，即名实烦，窒比心中结痛则较轻也。以其身外热除，心中不窒，止是虚热内壅，即名虚烦。虚烦不得眠，亦即卧起不安之互词。反复颠倒，心中懊憹，热邪逼处，无法可除，故用栀豉汤以涌其余热，乃因汗吐下后，胸中阳气不足，最虚之处，便是容邪之处，正宜因其高而越之耳。若虑津液内竭，正气暴虚，余邪不尽，则仲景原有炙甘草汤一法，宁敢妄涌以犯虚虚之戒耶？】　　下之后，复发汗，必振寒脉微细，所以然者，以内外俱虚故也。　　 【注　治伤寒有先汗后下之次第，原不得已之法。设下之后，外邪不尽，复不得已而发其汗，其人身必振寒，脉必微细，邪虽去而内外俱虚，所伤滋大矣。良工于汗下之际，已不无临谷之惧，况以误治致虚，更可再悞而犯虚虚之戒乎？】　　下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。　　 【注　上条但言振寒及微细之脉，未定所主之病，以虚证不一也。然振寒脉微细，阳虚之故，已露一斑。设昼日烦躁不得眠，其为虚阳扰乱可知矣。其人夜反安静，不呕不渴，则虚阳扰乱，不兼外邪可知矣。乃复以脉沉微，身无大热，重加辨别者，仲景意中恐新邪乘虚暗袭耳。外无邪袭，则烦躁为亡阳之候，而干姜、附子，在所必用矣。即此而推，其人日中安静，夜多烦躁，则阳不病而阴病可知矣。然阴病乃伤寒后之本证，自有阳邪入阴，及阴气内亏津液末复之条，故不复互言之也。】　　伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝朮甘草汤主之。　　 【注　心下逆满，气上冲胸，寒邪抟饮，塞涌于膈，所以起则头眩，脉见沉紧，明系饮中留结外邪，若但发汗以强解其外，外虽解而津液尽竭，反足伤动经脉，有身为振摇之患矣。盖人身经脉，赖津液以滋养，吐下而津液一伤，更发其汗，津液再伤，坐令经脉失养，身为振摇，贻害深矣。所以遇此等证，必一方之中，涤饮与散邪并施，乃克有济。太阳篇中用小青龙汤，全是此意。但彼证风寒两受，不得不重在表。此证外邪已散，此存饮中之邪，故以桂枝加入制饮药内，俾饮中之邪尽散，津液得以四布，而滋养其经脉。】　　伤寒吐下后，发汗，虚烦，脉甚微，八九日心下痞硬，胁下痛，气上冲咽喉，眩冒，经脉动惕者，久而成痿。　　 【注　此即上条之证，而明其增重者，必致废也。曰虚烦，曰脉甚微，则津液内亡，求上条之脉沉紧为不可得矣。曰心下痞硬，曰胁下痛，较上条之心下逆满更甚矣。曰气上冲咽喉，较上条之冲胸更高矣。外证痰饮搏结有加，而脉反甚微，不与病情相协，为日既久，则四属失其滋养，此后非不有饮食渐生之津液，然久不共经脉同行，其旁渗他溢，与饮同事可知，其不能复荣经脉可知，所以竟成痿也。】　　伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。　　 【注　伤寒畜血，较中风畜血，更为凝滞，故变上篇之抵当汤为丸，煮而连滓服之，与结胸项强似柔痓，用大陷胸丸同意。盖汤者荡也，阳邪入阴，一荡涤之即散。丸者缓也，阴邪入阴，恐荡涤之不尽，故缓而攻之，所以求功于必胜也。其曰不可余药者，即本汤不变为丸，不可得矣。】　　伤寒八九日，风湿助搏，身体烦疼，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而濇者，与桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂枝加白朮汤主之。　　 【注　风木湿土，虽天运六气中之二气，然而湿土实地之气也。经云：地气之中人也，下先受之。其与风相搏结，止是流入关节，身疼极重，而无头疼及呕渴等证，故虽浸淫于周身躯壳，自难犯高巅脏腑之界耳。不呕者，上无表邪也。不渴者，内非热炽也。加以脉浮虚而濇，则为风湿搏于躯壳无疑，故用桂枝、附子，疾驰经络水道，以迅扫而分竭之也。】　　风湿相搏，骨节烦疼掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出，短气，小便不利，恶风，不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。　　 【注　此条复互上条之意，而辨其证之较重者。痛不可近，汗出短气，恶风不欲去衣，小便不利，或身微肿，正相搏之最剧处，故于前方加白朮以理脾而下渗其湿，减姜枣之和中以外泄其风，要皆借附子之大力者负之而走耳。】　　伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。　　 【注　伤寒发汗已，热邪解矣，何繇反蒸身目为黄？所以然者，寒湿搏聚，适在躯壳之里，故尔发黄也。里者在内之通称，非谓寒湿深入在里。盖身目正属躯壳，与脏腑无关也。于寒湿中求之，即下文三法也。】　　伤寒瘀热在里，身必发黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。　　 【注　伤寒之邪，得湿而不行，所以热瘀身中而发黄，故用外解之法，设泥里字，岂有邪在里而反治其表之理哉？】　　伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。　　 【注　黄色鲜明，其为三阳之热邪无疑；小便不利，腹微满，乃湿家之本证，不得因此指为伤寒之里证也。方中用大黄者，取佐茵陈、栀子建驱湿除热之功以利小便，非用下也。】　　伤寒身黄发热者，栀子蘗皮汤主之。　　 【注　热已发出于外，自与内瘀不同，正当随热势清解其黄，俾不留于肌表间也。前条热瘀，故用麻黄。此条发热，反不用麻黄者，盖寒湿之证难于得热，热则其势外出而不内入矣。所谓于寒湿中求之，不尽泥伤寒定法，此非一征欤！夫用三法以驱伤寒发黄于寒湿中求之，能事毕矣。设不知此，妄行攻下，其邪乘虚陷入阳明中土，日与水谷相蒸，身目之黄，有加无已，渐致沉锢不返者多矣。此仲景所为叮咛不可下之意乎！】

太阳经下篇 【凡风寒两伤营卫之证，列于此篇，法二十四条。】

【喻昌曰：按上篇太阳中风，乃卫病而荣不病之证，中篇太阳伤寒，乃荣病而卫不病之证。然天气之风寒每相因，人身之荣卫非两截，病则俱病者恒多，迨俱病则邪势孔炽，其人必增烦躁，非发汗不解。故仲景取用青龙之法，乃《内经》阳之汗以天地之雨名之之义也。但青龙为神物，最难驾驭，必审其人无少阴脉证，乃可用之，以少阴亦主烦躁故也。因是更立真武一汤，以救青龙之误，投白虎一汤，以匡青龙之不逮，神方毕用，所谓神乎其神者矣！有志精义入神之学者，请自兹篇证入！】　　太阳中风脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服，服之则厥逆筋惕肉瞤，此为逆也，以真武汤救之。　　 【注　天地郁蒸，得雨则和。人身烦躁，得汗则解。大青龙汤证为太阳无汗而设，与麻黄汤证何异？因有烦躁一证兼见，则非此法不解。盖风为烦，寒为躁，故用之发汗，以解其烦躁也。究竟本方原于无汗者，取微似汗。若有汗者之烦躁，全非郁蒸之比，其不借汗解甚明。加以恶风脉微弱，则是少阴亡阳之证。若脉浮弱，汗出恶风而不烦躁即是太阳中风之证，皆与此汤不相涉也。误服此汤，宁不致厥逆惕瞤而速其阳之亡耶？仲景不能必用法者尽如其法，更立真武一汤，以救其误，学者能识其郑重之意，即百用不致一误矣。特为剖析疑义，相与明之。按解肌兼发汗而取义于青龙者，龙升而云兴，云兴而雨降，郁热顿除，烦躁乃解，匪龙之为灵，何以得此乎？观仲景制方之意，本是桂枝、麻黄二汤合用，但因芍药酸收为兴龙致雨所不宜，故易以石膏之辛甘大寒，辛以散风，甘以散寒，寒以胜热，一药而三善具备，且能助青龙升腾之势，所以为至当至神之法也。然而去芍药之酸收，增石膏之辛散，外攻之力猛而难制，在寒多风少及风寒两停之证则用当而通神。其有风无寒之证，及微弱之脉，若不知辨而概用之，有厥逆惕瞤而亡阳耳。此疏庸之辈所为望而畏之乎！讵知仲景于风多寒少之证，而见微弱之脉，有用桂枝二越婢一之法，桂枝全方不去芍药，取用其二，全是不欲发汗之意；复改麻黄一汤为越婢一者，略用麻黄石膏二物，示微发于不发之中耳。夫婢，女子之卑者也，女子固以顺为正，况于婢则惟所指使，更无专擅矣。以大青龙之升腾变化，不可驾驭之物，约略用之，乃至性同女婢之卑柔，此仲景通天手眼也。只一方中忽焉去芍药，为大青龙而升天兴云雨；忽焉存芍药，为小青龙而蟠泥润江海；忽焉用桂枝二越婢一，而细雨湿泥沙。精义入神之道，比仙经较着矣。后人不窥作者之藩，安望其能用之也哉？再按误服大青龙汤，厥逆筋惕肉瞤者，既有亡阳之逆矣，亡阳即当用四逆汤以回阳，乃置而不用，更推重真武一汤以救之者，其意何居？盖真武乃北方司水之神龙，惟借水可能变化。而水者真武之所司也，设真武不与之以水，青龙之不能奋然升天可知矣。故方中用茯苓、白朮、芍药、附子，行水收阴，醒脾崇土之功，多于回阳。名之曰真武汤，乃收拾分驰离绝之阴阳，互镇于少阴北方之位。其所收拾者，全在收拾其水，使龙潜而不能见也。设有一毫水气上逆，龙即得遂其升腾变化，纵独用附子、干姜以回阳，其如魄汗不止何哉？夫人身阳根于阴，其亡阳之证，乃少阴肾中之真阳飞越耳。真阳飞越，亟须镇摄归根，阳既归根，阴必翕然从之，阴从则水不逆矣，阴从则阳不孤矣，岂更能飞越乎？】　　伤寒脉浮缓，身不疼但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。　　 【注　前条太阳中风四字，括上篇而言；此条伤寒二字，括中篇而言。风寒之脉证错见，则桂枝汤与麻黄汤为不可用，不待言矣。故二条反复互明。大青龙汤，允为风寒两兼的对之药也，无少阴证，成注谓不久厥吐利，无少阴里证，梦语喃喃，误人最大。仲景来文但重乍有轻时六字，蚤已挈明。言但身重而无少阴之欲寐，其为寒因可审。况乍有轻时，不似少阴之昼夜俱重，又兼风因可审，所以敢恣行无忌，力驱其在表之风寒。若脉微弱，身重欲寐，则内顾少阴，且不遑矣，敢发之乎？细玩二条文意，伤风脉本浮缓反见浮紧，伤寒脉本浮紧反见浮缓，是为伤风见寒，伤寒见风，两无疑矣。既无可疑，又当辨无少阴证相杂，则用青龙万举万当矣。故脉见微弱，即不可用大青龙汤，以少阴病脉必微细也。方注泥弱字，牵入中风之脉阳浮阴弱为解，大失仲景叮咛垂戒之意。不思中风之脉，以及误汗等证，太阳上篇已悉，此处但归重分别少阴，以太阳膀胱经与少阴肾经，合为表里，膀胱邪胜，肾切震邻，其在阴精素虚之人，表邪不俟传经，蚤从膀胱之腑，袭入肾脏者有之。况两感夹阴等证，临病尤当细察，设少阴不亏，表邪安能飞渡，而见身重欲寐等证耶？故少阴证者，不得已而行表散，自有温经散邪两相绾照之法，岂可径用青龙之猛，立铲孤阳之根乎？仲景竖此一义，用法之妙，已竭尽无余。后人颠倒无传，妄行注释，致令察脉辨证之际，懵然不识要妙，只觉仲景之堂，无阶可升。其治虚劳发热骨蒸多汗，每轻用升柴恣行表散，遵依东垣升阳散火，乃至百不救一。】　　太阳病，脉浮紧，无汗发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦热，目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。　　 【注　此风多寒少之证，服药已微除，则药不胜病可知。剧则热甚于经，必迫血妄行而为衄，衄则热随血散而解也。阳气重者，风属阳而入卫，气为寒所持，故重也。所以虽得衄解，仍主麻黄汤以发其未尽之沉滞，而大变乎中风之例也。】　　太阳病，脉浮紧发热，身无汗，自衄者愈。　　 【注　此即前条风多寒少之证，但无身疼痛，则寒证较轻；又无发烦目瞑，则阳气亦不重。自衄即愈，比前衄乃解亦易安，所以既衄则不更主麻黄汤也。】　　伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。　　 【注　此寒多风少之证也。寒多不发汗，所以致衄。既衄则风邪得解，所以惟用麻黄汤以发其未散之寒，而但从伤寒之例也。】　　太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发，脉微缓者，为欲愈也；脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗更下更吐也；面色反有热色者，未欲解也。以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。　　 【注　此亦风多寒少之证。以其风虽外薄，为寒所持而不能散，所以面显怫郁之热色，宜总风寒而两解之也。】　　太阳病发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可更汗，宜桂枝二越婢一汤。　　 【注　此亦风多寒少之证。无阳二字，仲景言之不一，后人不解，皆置为阙疑，不知乃亡津液之通称也，故以不可更汗为戒。然非汗则风寒终不解，惟取桂枝之二以治风，越婢之一以治寒，乃为合法。越婢者，石膏之辛凉也。胃得之则热化津生，以此兼解其寒，柔缓之性，比女婢犹为过之，可用之无恐矣。】　　服桂枝汤大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法。若形如疟，日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。　　 【注　此亦风多寒少之证。服桂枝汤治风而遗其寒，汗反大出，脉反洪大，似乎风邪再袭，故重以桂枝汤探之。若果风邪之故，立解矣。若形如疟，日再发，则邪本欲散，又且浅而易散，其所以不散者，终为微寒所持，故略兼治寒，而汗出必解也。】　　伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者必衄，宜桂枝汤。　　 【注　六七日不大便，明系里热，况有热以证之，更可无疑。故虽头痛，可用承气下之。若小便清者，邪未入里，即不可下，仍当发汗以散表邪。然头疼有热，多是风邪上壅，势必致衄。若兼寒邪，则必身疼痛目瞑，何以但头痛而无身目之证耶？故惟用桂枝汤以解风邪，与用麻黄汤之法各别也。】　　服桂枝汤或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝汤去桂加茯苓白朮汤主之。　　 【注　服桂枝汤治风而遗其寒，所以不解而证变，设更下之，则邪势乘虚入里，益误矣。在表之风寒未除，而在里之水饮上逆，故变五苓两解表里之法，而用茯苓、白朮为主治。去桂枝者，以已误不可复用也。然桂枝虽不可用，其部下诸属，皆所必需。倘并不用芍药以收阴，甘草、姜、枣以益虚而和脾胃，其何以定误汗误下之变耶？故更一主将，而一军用命。甚矣，仲景立方之神也。】　　伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，起卧不安者，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤主之。　　 【注　篇首误服大青龙汤，厥逆筋惕肉瞤而亡阳者，乃汗多所致，故用真武汤救之。此以火迫劫而亡阳者，乃方寸元阳之神，被火迫劫而飞腾散乱，故惊狂起卧不安有如此者。少缓须臾，驷马莫追，神丹莫挽矣，故用此汤救之。桂枝汤中除去芍药，人皆不知其故。或谓其酸收，非也。夫神散正欲其收，何为见恶耶？设不宜于芍药之酸，又何宜于龙骨、牡蛎之濇耶？盖阳神散乱，当求之于阳，桂枝汤阳药也。然必去芍药之阴重，始得疾趋以达于阳位。