伤寒门

去芍药之阴重，始得疾趋以达于阳位。既达阳位矣，其神之惊狂者，漫难安定，更加蜀漆为之主统，则神可赖之以攸宁矣。缘蜀漆之性最急，丹溪谓其能飞补是也。更加龙骨、牡蛎有形之骨属为之舟楫，以载神而返其宅，亦于重以镇怯濇以固脱之外，行其妙用，如是而后天君复辟也。】　　火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。　　 【注　此证误而又误。虽无惊狂等变，然烦躁则外邪未尽之候，亦真阳欲亡之机，故但用桂枝以解其外，龙骨、牡蛎以安其内。不用蜀漆者，以元神未至飞越，无取急追以滋扰也。】　　伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤欲攻其表，此误也，得之便厥。咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和，讝语者，少与调胃承气汤。若重发汗复加烧针者，四逆汤主之。　　 【注　脉浮自汗，固是在表之风邪，而小便数心烦则邪又在里，加以微恶寒则在里为寒邪，更加脚挛急则寒邪颇重矣。乃用桂枝独治其表，则阳愈虚。阴愈无制，故得之便厥也。桂枝且误，麻黄更可知矣，大青龙更可知矣。阴寒内凝，总无攻表之理也。甘草干姜汤，复其阳者，即所以散其寒也。厥愈足温，不但不必治寒，且虑前之辛热，有伤其阴而足挛转锢，故随用芍药、甘草以和阴而伸其脚。设胃气不和而讝语，则胃中津液亦为辛热所耗，故少与调胃承气汤，以和胃而止讝，多与则为下而非和矣。若不知此证之不可汗，而重发其汗，复加烧针，则阳之虚者必造于亡，阴之无制者必至犯上无等，此则用四逆汤以回其阳，尚恐不胜，况可兼阴为治乎？】　　问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而讝语。师言：夜半手足当温，两脚当伸。后如师言，何以知此？答曰：寸口脉浮而大，浮则为风，大则为虚。风则生微热，虚则两胫挛。病证象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出。附子温经，亡阳故也。厥逆，咽中干，烦躁，阳明内结，讝语烦乱，更饮甘草干姜汤；夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤；尔乃胫伸，以承气汤微溏，则止其讝语。故知其病可愈。　　 【注　或问于喻昌曰：证象阳旦，成注谓是桂枝之别名；方注谓阳以风言，旦晓也，似中风分晓，以不啻中风，故设难详申其义。一主药，一主证，二家未知－孰是？曰：主药则既名桂枝，云何别名阳旦？是必一百一十三方，方皆有别名然后可。主证则既似中风，复云不啻中风，果为何证？且训旦为晓，尤为牵强不通。二家于此等大关系处，尚且昏昏，后学安得不面墙耶？夫仲景之圆机活法，妙在阳旦、阴旦二汤。阳旦者，天日晴暖，以及春夏温热之称也。阴旦者，风雨晦冥，以及秋冬凉寒之称也。只一桂枝汤，遇时令温热，则加黄芩名阳旦汤；遇时令凉寒则加桂名阴旦汤。后世失传，纷纷谓桂枝不宜于春夏者，皆繇不识此义耳。即如此证既象阳旦，又云按法用之，即是按用桂枝加黄芩之法也。所以病人得之便厥，明明误在黄芩，助其阴寒。若单服桂枝汤，何至是耶？故仲景即行阴旦之法，以救其失，观增桂令汗出一语，岂不昭昭耶？阴旦不足，更加附子温经，即咽中干，阳明内结，讝语烦乱，浑不为意，且重饮甘草干姜汤，以俟夜半阳回足热，后果如其言，岂非先有所试乎？惟黄芩入口而便厥，来几即以桂、附、干姜尾其后，因知其厥必不久，所以可断云夜半手足当温。况咽干讝语，热证相错，其非重阴冱寒可知。故纔得足温，即便以和阴为务，何其审哉！】　　发汗若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。　　 【注　烦躁本大青龙汤证，然脉弱汗出恶风者，误服之则厥逆，筋惕肉瞤，首条已谆谆致戒矣，此条复申其辨。见汗下不解，转增烦躁，则真阳有欲亡之机，温补兼行，以安和其欲越之阳，俾虚热自退，烦躁自止，乃为合法。若因烦躁，更加散邪，则立毙矣。夫不汗出之烦躁，与发汗后之烦躁，毫厘千里。不汗出之烦躁，不辨脉而误投大青龙，尚有亡阳之变，是则发汗后之烦躁，即不误在药，已误在汗矣。此仲景所为见微知着，仿真武之例，更加人参之补，以默杜其危哉。下后烦躁，较未下之烦躁亦殊。】　　伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛欲呕吐者，黄连汤主之。　　 【注　胸中有热，风邪在上也。胃中有邪气，寒邪在中也。腹中痛，阳邪欲下而不得下也。欲呕吐，阴邪欲上而不得上也。此所以知其热邪中上，寒邪中下，阴阳各不相入，失其升降之恒，故用黄连汤以分理阴阳而和解之也。尝因此法而推及脏结之证。舌上有胎者，又为寒反在上，热反在下，阴阳悖逆，既成危候，仲景但戒以不可攻，未言治法，然非先之以和解，将立视其死乎？学者请于黄连汤着眼。】　　伤寒腹满讝语，寸口脉浮而紧，此肝乘脾也，名曰纵，刺期门。　　 【注　肝木乘脾土，名曰纵，其证腹满讝语，其脉寸口浮而紧。寸口即气口，脾胃脉之所主也。浮而且紧，即弦脉也。肝木过盛，所以脾胃之土受制也。】　　伤寒发热，啬啬恶寒，大渴欲饮水，其腹必满，自汗出，小便利，其病欲解，此肝乘肺也，名曰横，刺期门。　　 【注　肝脉乘肺金，名曰横。发热啬啬恶寒者，太阳之本证也。大渴饮水者，木盛则热炽而求水以润之也。木得水助，其势益横，反侮所不胜而乘乎肺，水势泛溢，其腹必满。然肺金素无他病者，必能暗为运布，或自汗而水得外渗，或小便利而水得下行。其病欲解也，亦繇但腹满而不讝语，故易解耳。刺期门穴者，以贼木侮金，皆繇木盛腹满讝语，证涉危疑，故亟以泻木为主治也。】　　伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴或利，或噎或小便不利，少腹满或喘者，小青龙汤主之。　　【注　风寒不解，心下有水气，水即饮也。水寒相搏，必伤其肺，或为多证者，人身所积之饮，或上、或下、或中、或热、或冷，各不相同，而肺同为总司，但有一二证见，即水逆之应也。于散风寒涤水饮药中，加五味子之酸以收肺气之逆，干姜之辛以泻肺气之满，名曰小青龙汤，盖取其翻波逐浪以归江海，不欲其兴云升天而为淫雨之意也。后人谓小青龙汤为发汗之轻剂，毋乃昧其旨乎！】　　伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。　　 【注　风寒挟水饮上逆，津液不下行，故不渴。渴则可知津液不逆，为寒去欲解之征也。寒去欲解，仍用小青龙汤，与上篇脉见单浮用桂枝汤，中篇脉见单浮用麻黄汤同意，大率以轻剂助其欲解之势耳。】　　服桂枝汤大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。　　 【注　大汗出则津液外亡，大烦渴则燥热内极，脉转洪大则凶变将起，青龙汤为不对矣，计惟白虎汤可两解表里之热，加人参可润燥止渴也。】　　伤寒脉浮滑，此表有热，里有寒，白虎汤主之。　　 【注　伤寒之脉阴阳俱紧，此云浮滑则兼风可知。滑为里热，浮滑则表亦热矣。里有寒者，伤寒传入于里，更增里热，但因起于寒，故推本而曰里有寒，实则表里俱为热极也。】　　伤寒脉浮，发热无汗，其表不解者，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。　　 【注　白虎但能解热，不能解表，必恶寒头身疼痛之表证皆除，但热渴而求救于水者，方可与之。】　　伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。　　 【注　表里热极，燥渴心烦，全无恶寒头疼身痛诸表证者，固当行白虎矣，若脉浮滑背微恶寒，此为表热少里热多之证，仍可与之。盖以脉滑明系里热，而背为至阴之地，虽表退尚有余寒，不当牵泥也。设脉但浮而不滑，证兼头疼身痛，则虽表里俱热，而在表之邪浑未退，白虎汤即不可用。以白虎辛凉，不能解表故也。按此条辨证最细，脉滑而带浮，浑身无大热又不恶寒，但背间微觉恶寒，是表邪已将罢；其人口燥渴心烦，是里热已大炽，更不可姑待，而当急为清解，恐迟则热深津竭，无救于事耳。或问用白虎汤则表热不解，用青龙则里热转增，试拟议于二者之间，不识当用何法？曰：惟于大青龙汤中，倍增石膏，少减麻、桂；或见寒多风少，则用麻杏甘石汤，亦倍增石膏，少减麻、黄。斯固圆机，然亦即可为定法矣。】　　伤寒病若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。　　 【注　玩此条表证，比前较重，何以亦用白虎耶？本文热结在里，表里俱热二句，已自酌量。惟热结在里，所以表热不除，况加大渴饮水，安得不以清里为急耶？按寒与风俱伤，宜从辛甘发散矣，而表与里又俱热，则温热为不可用，欲并风寒表里之热而俱解之，不其难乎？故立白虎汤一法，以辅青龙之不逮，其药乃石膏、知母辛凉之二物也。辛者西方金也，凉者秋令也，酷热之时，欲求金风荐爽，万不可得，计惟虎啸则山谷间习习风生，风生则热解耳。所以取辛凉二物，偶而成方，以象白虎之阴也。夫青龙变化莫测，方无定体，故各用制伏之法。若白虎则地兽之灵，得风从而其威愈震，亦不易制伏之物。况里热已极，津液垂亡，元气所存无几，而领西方之肃杀，以入胃中，能无虑乎？于是以甘草之甘缓和其猛性，而入米同煎以助胃中水谷之气，虚者更加人参以助胃中天真之气，乃可用之而无患，制法早具于一方之内矣。夫石膏以一物之微，入甘温队中则为青龙，从清凉同气则为白虎，惟文武圣神之哲，乃能用之恰当，此龙虎所为庆风云之会也。设在表之风寒未除，当用青龙而反用白虎，设在里之热渴已逼，当用白虎而反用青龙，则用者之误，竟与倒行逆施者同类，宁不败乃事乎！】

古今图书集成医部全录卷三百三十七

伤寒门

伤寒论 【汉　张机】

阳明经上篇 【凡外邪初入阳明地界，未离太阳净尽者，谓之太阳阳明，列于此篇。】

【喻昌曰：伤寒之证，无如太阳一经，风寒参错，表里差殊，难于辨认。昌分三篇，先列鄙语以引其端，后随仲景原文，阐其立言精意，俾学者得其门而入，庶足以窥其富美也。而阳明一经之病，治之尤难。盖胃为水谷之海，五脏六腑之大源，多气多血之冲，乃吉凶死生所攸关，仲景着论精详，后人读之愦愦，今僭为《尚论》，请得而要言之也。夫阳明者胃也，阳明以胃实为正，胃实则皆下证也。然阳明之邪，其来路则繇太阳。凡阳明证见八九，而太阳证有一二未罢，即从太阳而不从阳明，可汗而不可下也，其去路则趋少阳。凡阳明证纵见八九，而少阳证略见一二，即从少阳而不从阳明，汗下两不可用也。惟风寒之邪，已离太阳，未入少阳，恰好在阳明界内之时，用药亟为攻下，则涣然冰释而不再传他经，津液元气，两无亏损，何快如之！此等机会，间不容发。庸愚无识，妄守颛门，必俟七日传经已尽，方敢言下，纵不危殆，而津液元气所丧滋多矣。况太阳一经，早有十余日不解者，若不辨经而但计日，其误下仍在太阳。至阳明二三日内，即显下证，反以计日，当面错过；及阳明已趋少阳，又以计日妄行攻下，乃至少阳复转阳明，更全不识其证，以致热邪在胃，烁尽津液，轻者重而重者死矣，所关顾不巨耶！谨将阳明之证，亦比太阳之例，分为三篇，俾观者了无疑惑，斯临病不致差误耳。其太阳与阳明两经各半谓之合病，两经连串谓之并病，另自名篇于三阳经后，不在比例。此乃邪入阳明，而太阳将尽未尽之证也。】　　阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。　　阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。　　 【注　仲景此二条之文，前条云风未解，后条即不云寒未解者，互文也。前条云宜发汗，后条云发汗则愈者，亦互文也。盖外邪初入阳明，用桂枝汤解肌，则风邪仍从卫分出矣；用麻黄汤发汗，则寒邪仍从营分出矣。营分之邪深于卫分，且从外出而愈，则卫分更不待言矣。论中每用互文处，其妙义大率若此。】　　阳明病，能食者为中风，不能食者为中寒。　　 【注　风则伤卫，寒则伤营，一定之理。是则足三阳经，太阳行身之背，阳明行身之前，少阳行身之侧，皆可言营卫受邪，何仲景于阳明经，但以能食不能食分风寒，而不以营卫分风寒耶？盖营卫交会于中焦，论其分出之名，则营为水谷之精气，卫为水谷之悍气；论其同出之源，混然一气，何繇分其孰为营孰为卫哉？惟风为阳，阳能消谷，故能食；寒为阴，阴不能消谷，故不能食。以此而辨风寒之邪，庶几确然有据耳。仲景析义之精若此，如习矣不察者何？】　　脉阳微而汗出少者，为自和也；汗出多者，为太过。阳脉实，因发其汗出多者，亦为太过。太过为阳绝于里，亡津液，大便因硬也。　　 【注　阳微者，中风之脉，阳微缓也。阳实者，伤寒之脉，阳紧实也。阳绝即亡津液之互辞。仲景每于亡津液者，悉名无阳。本文阳绝于里，亡津液，大便因硬，甚明。注家认作汗多而阳亡于外大谬。按伤寒发太阳膀胱经之汗，即当顾虑阳气，以膀胱主气化故也。发阳明胃经之汗，即当顾虑阴津，以胃中藏津液故也。所以阳明多有热越之证，谓胃中津液，随热而尽越于外，汗出不止耳。然则阳明证不论中风伤寒，脉微脉实，汗出少而邪将自解，汗出多则阴津易致竭绝，医者可不谨持其柄，而用重剂发汗以劫人之津液耶？观仲景于太阳发汗之重剂，以青龙名之，可见亢旱得之则为甘霖，若淫雨用之则沉灶产蛙，伤禾害稼，有载胥及溺已耳。此阳明所以有桂枝、麻黄汤证，而无大青龙汤证也。噫！微矣哉！】　　问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。　　 【注　以此辨阳明中风之外证，正兼太阳也。】　　问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发汗、若下、若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明，不更衣，内实大便难者，此名阳明也。　　 【注　以此辨阳明中风之里证。按此属正阳阳明可下者，当置中篇，以全文不便分割，读者识之可也。】　　问曰：病有一日得之，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。　　 【注　以此辨阳明伤寒之外证，正兼太阳也。】　　问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中土也，万物所归，无所复传。始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。　　 【注　以此辨阳明伤寒之里证。按此属正阳阳明可下者。已上八条，见仲景于太阳传入阳明之证，其辨认之法，即少变太阳之定例矣。盖太阳有营卫之两路，风则伤卫，寒则伤营，而阳明则营卫难以辨别，辨之全借于脉与证。风邪之脉，传至阳明则缓去而迟在；寒邪之脉，传至阳明则紧去而浮在。风邪之脉轻高而上前者，风邪本微，殊无内向之意，虽汗出少而不为过也。寒邪之脉已至于实，则将去太阳而成可下之证，故发其汗太多反为过也。至其辨证则以能食不能食为谛，盖阳邪能化谷，阴邪不能化谷之义也。又设四问以辨风寒之在表在里，而定汗下之权衡，何其明且尽耶？繇是推之，病已传经，而太阳邪有未尽，其用桂枝、麻黄二汤，即当狭小其制，不可使太过明矣。太阳邪已尽，其用承气诸汤，即当竭蹶从事，不可使不及又明矣。或问：经言一脉分为二病，谓营卫不同也，是则十二经脉中，以营卫之故，分为二十四病矣，乃仲景于阳明一经，独以能食不能食分营卫，至于少阳以后，更不申营卫之辨，其义何居？答曰：明哉问也！道之原也。叔和以后，诸贤俱有未彻，果识各经皆有营卫，曷为将仲景少阳经之文，编入太阳经中乎？后人更添蛇足，谓邪至阳明，则已过营卫，无复可言。果尔则邪至少阳与三阴，其过营卫不更远乎？《灵枢》谓营气起于中焦，卫气起于下焦，而行至中焦，胃中正是营卫所趋之源，混然未分，而外入之风寒，自难辨别也。至于少阳以下诸经，《内经》明有一脉分为二病之旨，仲景可以不赘。况始先中卫，其传经必不转中于营；始先中营，其传经必不转中于卫。然则能食为中风，不能食为中寒，自可繇阳明而类推三阴各经矣。此等处须细心体会，略一卤莽，谬迷多矣。】　　本太阳病，初得时发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。　　 【注　发其汗，兼解肌发汗二义。汗出不彻，则未得如法，故邪不服而转入阳明也。】　　若汗多微发热恶寒者，外未解也。其热不潮，未可与承气汤。若腹大满不通者，可与小承气汤微和胃气，勿令大泄下。　　 【注　表未解而腹大满，则里亦急，故用小承气汤。】　　太阳病，若吐、若下、若发汗，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之，愈。　　 【注　微烦，小便数，大便因硬，皆是邪渐入里之机，故用小承气汤和之，少变不可下之例。然曰和，则与用下之意不同矣。】　　伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。　　 【注　吐后而腹胀满，则邪不在胸，其为里实可知。然但胀满而不痛，自不宜用急下之法，少与调胃承气可耳。此亦和法，非下法也。观正阳阳明篇中，腹满不减，减不足言，如是之急者，止言当下，自可类推。】　　阳明病，心下硬满者，不可攻之，攻之利遂不止者死，利止者愈。　　 【注　心下硬满，邪聚阳明之膈，正兼太阳也，故不可攻。攻之利不止，则邪气未尽，真气先脱，故主死。利止则邪去，而真气犹存，故自愈也。】　　伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。　　 【注　呕属太阳，呕多则太阳未除，纵有阳明诸证，在所不计，故戒攻下。】　　食谷欲呕者，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。　　 【注　此条复辨呕有太阳，亦有阳明，本自不同。若食谷欲呕，则属胃寒，与太阳之恶寒呕逆原为热证者相远，正恐误以寒药治寒呕也。然服吴茱萸汤转剧者，仍属太阳热邪，而非胃寒明矣。】　　阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧，若下之，则腹满小便难也。　　 【注　此条阳明中风，俱该伤寒而言，俱太阳未除之候，但以腹满一端，知为热入阳明，然终与大实大满不同。若悞下则外邪乘虚内陷，而腹愈满矣。小便难者，亡津液也。】　　阳明病脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦，反讝语。若加烧针，必怵惕烦躁不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子豉汤主之。若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。　　 【注　发热以上，与前条同。而汗出不恶寒，反恶热，身重四端，则皆阳明之见证。所以汗下烧针，俱不可用。而舌上胎则膈热甚，故涌以栀子豉，而彻去其膈热，则治太阳而无碍阳明矣。若前证更加口干舌燥，则宜用白虎汤以解热生津。更加小便不利，则宜用猪苓汤以导热滋干也。】　　阳明病汗出多而渴者，不可与猪苓汤。以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。　　 【注　太阳证中，有用五苓散两解表里一法矣，而太阳入阳明证中，复有猪苓汤导热滋干一法。然汗出多而渴者不可服，盖阳明胃经主津液者也。津液充则不渴，津液少则渴矣。故热邪传入阳明，必先耗其津液，加以汗多而夺之于外，复利其小便而夺之于下，则津液有立亡而已，故示戒也。】　　太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者宜五苓散。　　 【注　寸缓关浮尺弱，发热汗出，复恶寒，纯是太阳未罢之证也。设非误下，何得心下痞结耶？如不悞下，则心下亦不痞，而太阳证必渐传经，乃至不恶寒而渴，邪入阳明审矣。然阳明津液，既偏渗于小便，则大肠失其润，而大便之硬，与肠中热结，自是不同，所以旬日不更衣亦无苦也。以法救之，救其津液也。与水及用五苓，即其法也。夫五苓利水者也，其能止渴而救津液者何也？盖胃中之邪热，既随小水而渗下，则利其小水，而邪热自消矣。邪热消则津回而渴止，大便且自行矣。正《内经》通因通用之法也。前段汗出多而渴者，不宜用猪苓汤，重驱津液。此段仍有汗仍渴，但汗出不至于多，而渴亦因热炽，其津液方在欲耗未耗之界，故与水而用五苓为合法也。今世之用五苓者，但知水谷偏注于大肠，用之利水而止泄，至于津液偏渗于小便，用之消热而回津液者则罕，故详及之。】　　阳明病，脉浮而紧者，必潮热发作有时；但浮者，必盗汗出。　　【注　阳明脉之浮紧，即太阳寒伤营之脉也；单浮，即太阳风伤卫之脉也。但传至阳明，仲景不欲以营卫辨证而姑变其文耳。至于太阳证有未罢，各条虽悉，尚恐未明，再举潮热及盗汗阳明之必至者辨之，确然无疑矣。从前注解，皆是断章取义，而不会其大意。不知脉紧与潮热，脉浮与盗汗，非的对之证也，不过借以辨阳明八九，太阳一二之候耳。至谓浮为阳盛，阳盛则阴虚，阴虚则盗汗出，节外生枝，几于说梦矣。