伤寒门

虚则盗汗出，节外生枝，几于说梦矣。】　　阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干不得汗，嗜卧，一身及面目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差，外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。脉但浮无余证者，与麻黄汤。若不尿，腹满加哕者，不治。　　 【注　此条阳明中风之证居七八，而中寒之证亦居二三。观本文不得汗，及用麻黄汤，其义自见也。然此一证为阳明第一重证。何以知之？太阳证既未罢，而少阳证亦兼见，是阳明所主之位，前后皆邪，而本经之弥满留连，更不待言矣。盖阳明脉本大，兼以少阳之弦，太阳之浮，则阳明之大，正未易衰也。腹满鼻干嗜卧，一身面目悉黄，潮热，阳明之证既尽见，兼以少阳之胁痛，太阳之膀胱不利，乃至时时哕，耳前后肿，则阳明之诸证，正未易除也。所以病过十日，外证不解，必审其脉证。或可引阳明之邪从少阳出，则用小柴胡汤；或可引阳明之邪从太阳出，则用麻黄汤，方合法。若不尿腹满加哕，则真气垂尽，更无力可送其邪，故知药不能治也。】　　阳明病脉迟，食难用饱，饱则微烦头眩，必小便难，此欲作谷瘅，虽下之，腹满如故。所以然者，脉迟故也。　　 【注　脉迟则表证将除，似乎可下，然得食而微烦，仍是外邪助其内热也。热蒸食而上攻，故头眩。小便必难者，湿热上攻，水道必不顺也。欲作谷瘅者，水谷之湿，得热蒸而四迄，遍身发黄，势所必至。下之腹满如故，病既未除，其脉之迟者，愈益难复，故以为戒。注谓下之则外邪内陷，殊不切要。盖腹满已是邪陷，宁俟下之始陷耶？所以然者，脉迟则胃不实，徒下其糟粕，不惟无益而反害之耳。然则脉复其常，然后膀胱之气化行，湿热自除，谷瘅自退，又不言可知矣。】　　阳明病，若中寒不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初鞕后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。　　【注　注谓固为坚固，瘕为积聚，大谬。盖大便初鞕后溏，因成瘕泄，瘕泄即溏泄，久而不止，则曰固瘕也。】　　阳明病初欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节疼，翕然如有热状，奄然发狂，濈然汗出而解者，此水不胜谷气，与汗共并，脉紧则愈。　　 【注　此段文义本明，注谓得汗则外邪尽解，脉紧且愈，全非本文来意。观上二条，一以小便少而成谷瘅，是湿热繇胃上攻胸脑，则头眩而身发黄；一以小便不利而成固瘕，是湿热繇胃下渗大肠，则手足汗出而成溏泄。此条小便反不利，本当成谷瘅及　　段泄之证。况其人骨节疼，湿胜也，翕然如有热状，热胜也。湿热交胜，乃忽然发狂，濈然汗出而解者，何以得此哉？此是胃气有权，能驱阳明之水与热，故水热不能胜，与汗共并而出也。脉紧则愈，言不迟也。脉紧疾则胃气强盛，所以肌肉开而濈然大汗。若脉迟则胃中虚冷，偏渗之水不能透而为汗，即手足多汗，而周身之湿与热，又未能共并而出，此胃强能食，脉健之人，所以得病易愈耶！】　　阳明病不能食，攻其热必哕。所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，故攻其热必哕。　　脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。若胃中虚冷不能食者，饮水则哕。　　 【注　表热里寒，法当先救其里。太阳经中下利不止，身疼痛者，已用四逆汤不为过，其在阳明之表热，不当牵制，更可知矣。此证比前一条虚寒更甚，故不但攻其热必哕，即饮以水而亦哕矣。按前云能食者为中风，不能食者为中寒矣。此上五条，一云食难用饱，一云欲食，似乎指中风为言；一云中寒不能食，及后二条之不能食，又明指中寒为言。所以后人拘执其说而误为注释也。不知此五条，重举风寒证中之能食不能食，辨胃气之强弱，非辨外邪也。故五证中惟水不胜谷气，脉紧则愈一证，为胃气胜。其四条，俱是脉迟胃冷，反为水热所胜之证。夫伤寒之证，皆热证也，而其人胃中虚冷者，又未可一例而推。盖胃既虚冷，则水谷混然无别，热邪传入，必不能遽变为实也。胃不实则不可下，而热邪既入，转蒸水谷之气，蕴崇为病，即下之而水热不去，徒令胃气垂绝而作哕耳。仲景一一挈出，而于后条下利清谷一证，主之以四逆汤，则前条之较轻者，宜主之以温胃，更不待言。惟合五条而总会其立言之意，始不致于传讹耳。门人问：濈然汗出而病解，乃手足濈然汗出者，反作固瘕，何手足不宜于汗耶？答曰：胃气虚寒之人，外邪入之，必转增其热，胃热故膀胱亦热，气化不行，小便因之不利，小便不利而尽注于大肠，则为洞泄，即末条之下利清谷者是也。小便不利，乘胃热而渗于脾，则四肢先见色黄，乃至遍身发黄而成谷瘅者是也。今手足濈然得汗，则脾中之湿热行，而色黄谷瘅之患可免。但汗从手足而出，水热之气未得遍泄于周身，不过少分大肠奔迫之势，故不为洞泄而为瘕泄耳。无病之人，小便不行，尚渍为他病，况伤寒证极赤极热之小便，停畜不行，能无此三种之变耶？一溯其源，而轻重自分矣。】　　阳明病，但头眩不恶寒，故能食而咳，其人必咽痛。若不欬者咽不痛。　　 【注　此胃热恊风邪而上攻之证也。】　　阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。　　 【注　此胃热协寒邪而郁于肌肤之证也。言久虚者，明所以不能透出于肌表之故也，非谓当用补也。】　　阳明病，反无汗而小便利，二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛。若不咳不呕，手足不厥者，头不痛。　　 【注　阳明证本不头痛，若无汗呕咳，手足厥者，得之寒，因而邪热深也。然小便利则邪热不在内而在外，不在下而在上，故知必苦头痛也。若不咳不呕不厥，而小便利者，邪热必顺水道而出，岂有逆攻巅顶之理哉。】　　阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。　　 【注　下之而外有热，心中懊憹，饥不能食，几成结胸矣，然手足温则阳气未至伤陷，不结胸则外邪原属轻微。若其人头汗出者，亦是膈中郁热上蒸所致。宜因其高而扬之，用栀子豉汤以彻其热，则阳得下通于阴，而周身濈然汗解，并可知矣。按此二条，皆湿热上攻之证。】　　阳明病口燥，但欲漱水，不欲咽，此必衄。　　 【注　口中干燥，与渴异。漱水不欲咽，知不渴也。阳明气血俱多，以漱水不欲咽，知邪入血分。阳明之脉起于鼻，故知血得热则妄行，必繇鼻而出也。】　　脉浮发热，口干鼻燥能食者，则衄。　　 【注　脉浮发热，口干鼻燥，阳明邪热炽矣。能食为风邪，风性上行，所以衄也。】　　阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。　　阳明病，面合赤色，不可攻之，必发热色黄，小便不利也。　　阳明病，无汗，小便不利，心中懊憹者，身必发黄。　　阳明病被火，额上微汗出，小便不利者，必发黄。　　 【注　合四条观之，阳明病湿停热郁而烦渴有加，势必发黄。然汗出热从外越，则黄可免。小便多，热从下泄，则黄可免。若悞攻之，其热邪愈陷，津液愈伤，而汗与小便愈不可得矣。误火之，则热邪愈炽，津液上奔，额虽微汗，而周身之汗与小便，愈不可得矣。发黄之变，安能免乎？发黄与前谷瘅，本同一证，但彼因脉迟胃冷而得，则与固瘕及哕同源，而与此异派。】　　阳明病，下血讝语者，此为热入血室，但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈。　　 【注　妇人病伤寒，经水适来适断，则邪热乘之而入于血室，讝语如见鬼状，当刺期门。乃男子阳明经病，下血而讝语者，亦为热入血室，亦刺期门，详后少阳篇末。】　　阳明病其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎虽硬，大便反易，其色必黑，宜抵当汤下之。　　 【注　太阳经热结膀胱之证．轻者如狂，重者发狂。如狂者，血自下，但用桃核、桂枝加入承气汤，因势利导，血去则愈。发狂者，血不下，须用抵当汤亟下其血乃愈。详太阳上篇。此条阳明喜忘之证，本差减于如狂，乃用药反循发狂之例者，何耶？盖太阳少血，阳明多血，阳明之血一结，则较太阳更为难动，所以宜用抵当汤峻攻之法耳。但太阳云主之则确乎不易，此云宜用则证有轻重不等，在于临时酌量矣。】　　病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷善饥，至六七日不大便者，有瘀血也，宜抵当汤。若脉数不解而下利不止，必协热而便脓血也。　　 【注　虽云无表里证，然发热脉浮数，表证尚在也。其所以可下者，以七八日为时既久，而发热脉数，则胃中热炽，津液尽亡，势不得不用下法，如大柴胡汤之类是也。若下后脉数不解，可知果胃中热炽，其候当消谷善饥。然谷食既多，则大便必多，乃至六七日竟不大便，其证非气结而为血结明矣，所以亦宜于抵当汤也。若数不解而下利不止，注谓用抵当汤下之，数仍不解，大谬。此乃对假令已下，脉数不解五句之文，见已下脉数不解，反六七日不大便，则宜抵当以下其血。若已下脉数不解，而下利不止，则不宜抵当之峻，但当消息以清其血分热邪。若血分之邪不除，必协热而便脓血矣。合三条总是热入血室，故随下血与不下血而异治也。然要知阳明尚兼太阳，则不但胃中热炽，而膀胱随经之热，亦未尽解，此所以宜于抵当汤乎！】　　病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者宜下之，脉浮虚者宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。　　 【注　病人得汗后烦热解，太阳经之邪，将尽未尽，其人复如疟状，日晡时发热，则邪入阳明审矣。盖日晡者，申酉时，乃阳明之王时也。发热即潮热，乃阳明之本候也。然虽已入阳明，尚恐末离太阳，故必重辨其脉。脉实者，方为正阳阳明，宜下之。若脉浮虚者，仍是阳明而兼太阳，更宜汗而不宜下矣。发汗宜桂枝汤，宜字最妙。见前既得汗而烦热解，此番只宜用桂枝和营卫，以尽阳明兼带之邪，断不可误用麻黄汤矣。】

阳明经中篇 【凡外邪已离太阳，未接少阳，谓之正阳阳明，列于此篇。】

【喻昌曰：凡外感之邪，全入阳明所辖地界，已离太阳，未接少阳，此际当用下法，确无疑矣。然其邪复有在经在腑之不同，在经者与太少为邻，仍是传经之邪，在腑者则入于胃而不传经。但在经者之用下，常恐胃有未实，篇中无限消息迟徊。若在腑则胃已大实，惟有急下以存津液而已。】　　阳明之为病，胃家实是也。

【注　以胃家实，揭正阳阳明之总，见邪到本经，遂入胃而成胃实之证也。不然，阳明病其胃不实者多矣，于义安取乎？】　　伤寒三日，阳明脉大。

【注　伤寒一日太阳，二日阳明，三日少阳，乃传经之次第，其实不以日拘也。此云三日阳明脉大，正见二日之阳明，传自太阳，必兼乎浮紧、浮缓，未定是正阳阳明也。若正阳阳明，气血俱多，其脉必大，而与太阳别矣。言外见三日，证兼少阳，则其脉大而弦，又不得为正阳阳明也。噫！微矣哉！】　　伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。　　伤寒转系阳明者，其人濈濈然微汗出也。　　 【注　濈濈者，肌肉开而微汗不干之貌。发热无汗，呕不能食，皆伤寒之证也。伤寒无汗，何以反濈濈汗出耶？可见证已转属正阳阳明矣。既濈然汗出，则热除呕止可知矣。】　　太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。　　 【注　蒸蒸者，热势自内腾达于外，如蒸炊然，胃实之验也。其热蒸蒸，势必其汗濈濈矣。妙哉形容乎！惟热在胃，故用承气以调其胃，胃调则病涣然除矣。】　　阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此大便必硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。　　阳明病，自汗出，若发汗小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之。当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及与大猪胆汁，皆可为导。　　阳明病脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然而汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤。若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泄下。【后半节入阳明上篇。】　　 【注　脉迟、汗出、不恶寒、身重、短气、腹满、喘、潮热，八者乃阳明之外邪欲解，可以攻里而不为大误之候也。然曰欲解，曰可攻，不过用小承气及调胃承气之法耳。必手足濈然汗出，方可验胃实便鞕，外邪尽解，而当从大承气急下之法也。申酉戌间独热，余时不热者，为潮热。若汗多微发热恶寒，是阳明证尚兼太阳，纵腹大满，胃终不实，只可微和胃气以从权而已。】　　病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。　　大下后六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。　　病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。　　阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤。不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中转失气者，此有燥屎，乃可攻之。若不转失气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕，其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转失气者，慎不可攻也。　　 【注　转失气者，屁出也。腹中之气，得攻药不为转动，则属虚寒，所以误攻，而证变胀满不能食及哕也。攻后重复发热，又是胃热至此方炽，大便因可得硬，但为时未久必少耳，仍以小承气汤和之。若腹中气仍不转，则不但甩大承气大差，即用小承气亦小差矣。】　　阳明病下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。　　 【注　以小承气汤，试其可下，而用大承气汤下之矣。设下后心中懊憹而烦，又属热重药轻，当再进大承气以恊济前药，亟驱热邪，则闷烦自解也。一云胃中有燥屎者，一云若有燥屎者，俱指试其转失气及绕脐痛，腹满痛，小便不利，烦躁，时有微热，喘冒，不能卧七证言也。】　　得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁，心下硬，至四五日虽能食，以小承气汤，少少与微和之，令小安。至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏。须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。　　 【注　无太阳少阳之证，则烦躁心下硬，属正阳阳明之可下无疑矣。乃其人脉弱，锥是能食，亦止可少用小承气，微和胃气，和之而当，必觉小安。俟隔日，再以小承气稍稍多进。总因脉弱，故尔迟徊也。至六七日竟不大便，似乎胃实，乃小便复少，正恐胃弱，而膀胱气化之源窒，转渗大肠，初硬后溏耳。所以小便利，屎定硬，乃可攻之。按此段之虽能食虽不能食，全与辨风寒无涉，另有二义。见虽能食者，不可以为胃强而轻下也；虽不能食者，不可以为胃中有燥屎而轻下也。后九条云讝语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚，与此互发。】　　阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。　　 【注　胃气及津液，既不繇吐下而伤，则心烦明系胃中热炽，故可与调胃承气，以安胃气而全津液也。合九条，总是以外证之解与不解，气之转与不转，脐腹之痛与不痛，脉之弱与不弱，汗出之多与不多，小便之利与不利，邪热之炽与不炽，津液之干与不干，而辨腹中之燥屎多与不多，溏与不溏，以消息微下之法。故惟手足濈然汗出，大便已硬者，主之以大承气汤。其他诸证，一则曰宜用导法，再则曰不可攻之，再则曰宜小承气汤，再则曰少与小承气汤，再则曰明日更与一升，再则曰宜大承气汤，全是商量治法，听人临时斟酌，以祈无误，所以不用主之二字。此等处关系安危最大，盖热邪入胃，不以寒药治之则胃伤，然寒药本以救胃也，不及则药不胜邪，太过则药反伤正，况乎不胜其邪势必尽伤其正，徒伤其正，又未必尽去其邪，此仲景所为谆复于二者之间也。】　　阳明病，讝语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升。腹中转失气者，更服一升。若不转失气，勿更与之。明日不大便，脉反微濇者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。　　 【注　讝语而发潮热，阳明之下证审矣。更兼其脉滑疾，复与脉弱者不伦，故主之以小承气汤，一定之法也。然尚未知其里证若何？必转失气，方可再服。若服后不转失气，并不大便，脉反微而且濇，又是里气虚寒之证。盖阳明居于中土，其表虚表实，来自太阳，至此已明；其里虚里实，茫然未卜。故用法不可令虚者益虚，有如此之郑重也。】　　夫实则讝语，虚则郑声。郑声，重语也。　　 【注　郑声者，郑重之声。正气不足，声出重浊也。亦辨里实里虚之一端也。】　　直视讝语喘满者，死；下利者，亦死。　　 【注　此条当会意读，谓讝语之人直视者死，喘满者死，下利者死，其义始明，盖讝语者，心火亢极也，加以直视，则肾水垂绝，心火愈无制，故主死也。喘满者邪聚阳位而上争，正不胜邪，气从上脱，故主死也。下利者，邪聚阴位而下夺，正不胜邪，气从下脱，故主死也。】　　发汗多，若重发汗者亡其阳，讝语脉短者，死；脉自和者，不死。　　 【注　注拟此为太阳经脱简，不知太阳经无讝语之例，必日久而兼阳明少阳，方有讝语。故此言太阳经得病时，发汗过多，及传阳明时，重发其汗，亡阳而讝语之一证也。亡阳之人，所存者阴气耳。故神魂无主，而妄见妄闻，与热邪乘心之候不同。况汗多则大邪必从汗解，止虑阳神飞越难返，故脉短则阴阳不附，脉和则阴阳未离，其生死但从脉定耳。其脉既短，安问药之长哉？门人问：亡阳而讝语，四逆汤可用乎？答曰：仲景不言方，而子欲言之，曷不详之仲景耶？盖亡阳固必急回其阳，然邪传阳明，胃热之炽否，津液之竭否，里证之实否，俱不可知，设不辨悉，欲回其阳，先竭其阴，竟何益哉！此仲景不言药，乃所以为圣也。】　　阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则讝语，小承气汤主之。若一服讝语止，更莫复服。　　 【注　此条举讝语之因汗多津越者为言。】　　伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为在里而反发其汗，津液越出，大便为难，表虚里实，久则讝语。　　 【注　此举讝语因误汗而致者。其曰里实，亦即上文胃中燥，大便必硬之互辞。其不出方者，亦即上文小承气汤之互意也。】　　伤寒，若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状；若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，濇者死。微者但发热讝语者，大承气汤主之。若一服利止后服。　　 【注　此条举讝语之势重者为言。而势重之中，复分二等，剧者生死仍凭乎脉，微者则主以大承气汤，比上条之小承气为更进矣。前云讝语脉短者死，此云脉弦者生，前云讝语脉滑疾者用小承气，此云脉濇者死，更互一字，而大意跃然。】　　汗出讝语者，以有燥屎在胃中，此为风也，须下之。过经乃可下之。下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之则愈，宜大承气汤。　　 【注　此条之文，似浅而实深，仲景惧人不解，已自为注脚，不识后人何故茫然？胃有燥屎，本当用下，以讝语而兼汗出，知其风邪在胸，必俟过经下之，始不增扰。所以然者，风性善行数变，下之若早，徒引之走空窍，乱神明耳。然胃有燥屎，下之不为大误，其小误止在未辨证兼乎风。若此者必再一大下，庶大肠空而风邪得以并出，故自愈。此通因通用之法，亦将差就错之法也。】　　阳明病，讝语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但硬耳，宜大承气汤。　　 【注　有燥屎则肠胃热结，故不能食。若能食则肠胃未结，故但硬耳。前条云其后发热者，必大便硬而少也。此云但硬耳，不更言其少，乃于胃中有燥屎者，言其五六枚之多，亦互举以辨微细之意，不可忽也。俱宜大承气汤者，已结者开其结，未结者涤其热，不令更结。同一讝语潮热，故同一治，至于药制之大小，必有分矣。合九条观之，既云实则讝语矣，乃其用治，迟徊审谛。始以和法为攻法，俟服药后，重辨脉证，不敢径情急攻；即攻之，又一服利，止后服，何其郑重耶？可见所谓实者，乃邪气实也，邪气实正气未有不虚，况津液为邪所耗，而至于讝语，方寸几于无主，其虚为何如哉？邪实不可不下，正虚不可太下，斟酌于邪正之间，以权宜而善其治，良工苦心，要当三复于圣言矣。】　　阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。　　 【注　胃中止一津液，汗多则津液外渗，加以发热，则津液尽随热势，蒸蒸腾达于外，更无他法，可止其汗，惟有急下一法，引热势从大肠而出，庶津液不致尽越于外耳。