尚论后篇

下直中寒也，明矣。下利脉大者虚也，以其强下之故也，设脉浮革，因尔肠呜者，属当归四逆汤主之。四逆汤。方见太阳中篇。伤寒医下之，续得下利清榖不止者，当救里，宜四逆汤。［原文。下十条同］病发热头疼，脉反沉者，若不瘥，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。发热头痛，表病也，脉反沉者，里脉也，经曰表有病者，脉当洪大，今脉反沉迟，故知愈也，见表病而得里脉，则当瘥，若不瘥，为内虚寒甚，与此汤救其里。自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜四逆辈。经言辈字者，为药性同类，惟轻重优劣不同耳，凡太阴自利不渴，师言有用理中而愈者，甚则理中加附子而获安者，凡言辈者盖加此，夫四逆汤，甘辛相合，乃大热之剂，茍轻用之，恐有过度之失，所以仲景不为定拟也，莫若以理中循循而用之，至为平稳，如不得已者，四逆方为用也。少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。少阴病，饮食入口，则即吐，心中温温欲吐，复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之，若膈上有寒，饮干呕者，不可吐也，急温之，宜四逆汤。大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒，四逆汤主之。大汗若大利而厥冷者，四逆汤主之。呕而脉弱，小便复利，身有微热见厥者，难治，四逆汤主之。吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。既吐且利，小便复利，而大汗出，下利清榖，内寒外热，脉微欲绝者，四逆伤主之。［属霍乱］麻黄附子细辛汤。麻黄、细辛［二两］、附子［一枚］。少阴病，始得之，反发热脉沉者，前汤主之。［原文。下三条同］或问论传经之邪，自三阳传至太阴，太阴则传少阴，此不言传经，而言始得之何也，曰传经者，古人明理之法之意如此，安可执一而论哉，夫三阳伤寒，多自太阳入，次第而传至厥阴者，固有也，其三阴伤寒，亦有自利不渴，始自太阴而入者，今少阴病始得之，反发热，正由自入，故云始得之，缘少阴无身热，而今有热，故言反发热，以不当发热而热也，为初病邪浅，故与麻黄附子细辛汤，以发散之，按六经中，但少阴证难辨，此条要看一反字，是以阴证虽云不用麻黄，今既始得之，反发热脉沉，所以用麻黄附子细辛，以温散之耳。少阴病，得之二三日麻黄附子甘草汤，微发汗，以二三日无里证，故微发汗也。详仲景发汗汤剂，各分轻重不同，如麻黄桂枝汤，青龙各半越婢等汤，各有差等，至于少阴发汗二汤，虽同用麻黄附子，亦有加减轻重之别，故以加细辛为重，加甘草为轻，辛散甘缓之义也，其第一证，以少阴本无热，今发热，故云反也，盖发热为邪在表而当汗，又兼脉沉属阴而当温，故以附子温经，麻黄散寒，而热须汗解，故加细辛，是汗剂之重者，第二证既无表寒之可温，又无里热之可下，求其所以用麻黄附子之义，则是脉亦沉，方可名曰少阴病，身亦发热，方行发汗药，又得之二三日，病尚浅，比之前证亦稍轻，故不重脉证，而但曰微发汗，所以去细辛，加甘草，是汗剂之轻者。黄连阿胶汤。黄连［四两］、黄芩［一两］、芍药［二两］、阿胶［三两］、鸡子黄［二枚，生用］少阴病，得之二三日已上，心中烦，不得卧，前汤主之。［原文］附子汤。附子［一枚炮］、白朮［二两］、茯苓、白芍、人参。少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。［原文。下同］按背者，胸中之府，诸阳受气于胸中，而转行于背，内经曰，人身之阴阳者，背为阳，腹为阴，阳气不足，阴寒气盛，则背为之恶寒，若风寒在表而恶寒者，则一身尽寒矣，但背恶寒者，阴寒气盛可知，如此条是也，又或者阴气不足，阳气内陷，入于阴中，表阳新虚，有背微恶寒者，经所谓伤寒无大热，口燥渴心烦，背微恶寒，白虎加人参汤主之是也，一为阴寒盛气，一为阳气内陷，何以明之，盖阴寒为病，则不能消耗津液，故于少阴病，则曰口中和，及阳气内陷，则热烁津液为干，故于太阳病，则口燥舌干而渴也，要辨阴阳寒热不同者，当于口中润燥详之。按伤寒，以阳为主，上件病皆阴胜，几于无阳矣，辛甘皆阳也，故用附朮参苓，所以散寒而养阳，辛温之药过多，则恐有偏阳之弊，故又用芍药之酸以扶阴，经曰火欲实，本当平之，此用芍药之意也。少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。桃花汤。干姜［一两］、赤脂石［一斤］、粳米［一升］。少阴病，下利便脓血者，桃花汤主之。［原文不同］少阴病，二三日，至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之。此证自三阳传来者，纯是热证，成无已因其下利，而日协热，因其用干姜，而曰里寒，余谓不然，盖少阴肾水也，主禁固二便，肾水为火所灼，不能济火，火热克伐大肠金，故下利，且便脓血，此方用赤石脂，以其性寒而涩，寒可以济热，濇可以固脱，用干姜者，假其热以从治，犹之白通汤，加人尿猪胆，干姜黄连黄芩人参汤，用苓连，彼假其寒，此假其热，均之假以从治尔，经曰，寒者热之，热者寒之，微者逆之，甚者从之，逆者正治，从者反治，从少从多，观其事也，正此之谓，用粳米，恐石脂性寒，损胃，故用以和之，向使少阴有寒，别干姜一两之寡，岂足以温，赤石脂一斤之多，适足以济寒而杀人矣，岂仲景之方乎。猪肤汤。猪黑皮、白米粉。少阴病，下利咽痛，胸满心烦者主之。［原文］肤乃是燖猪，刮下黑皮，礼运疏云，革肤内厚皮，肤革外薄皮，语云肤浅，义取诸此。按白粉，乃白米粉也，其铅粉亦名白粉，又名定粉，又名胡粉，主治积聚疳利，与白粉不同。甘草汤。即甘草一味。桔梗汤。甘草、桔梗、连翘、薄荷、竹叶、栀子、黄芩。少阴病，二三日，咽痛者，可与甘草汤，不瘥者，可与桔梗汤。［原文］苦酒汤。药即方见。少阴病，咽中生疮，不能语言，声不出者，苦酒汤主之。［原文］半夏汤。药即方见。半夏散。药即方见。少阴病，咽中痛，半夏散及汤主之。［原文］或问六经伤寒，皆不言咽痛，惟少阴篇中，有咽痛咽伤之证，何也，夫少阴咽痛，乃经络所系，盖少阴之脉，上贯肝膈，入肺，循喉咙，系舌本，故有咽伤痛之患，内经曰，所生病者，咽肿，上气嗌干及痛，此经脉所系，邪气循行而致然也。白通汤。葱白［四茎］、干姜、附子［一枚］。白通加猪胆汁。药即方见。少阴病，下利，白通汤主之。［原文。下同］少阴病，下利，脉微者，与白通汤，利不止，厥逆无脉，干呕烦，者白通加猪胆汁汤主之。服汤脉暴出者死，微续者生。按少阴属肾，水藏也，得天地闭藏之令，主禁固二便，客寒居之，则痛而失其体，不能制水，故下利，葱白之辛，所以通阳气，姜附之辛，所以散阴寒，故即葱白而名之曰白通。或谓白通汤，及白通加猪胆汤，真武汤，与通脉四逆汤，皆为少阴下利而设，除用姜附相同，其余之药，俱各殊异，何也，曰病殊则药异，少阴下利，寒气已甚，非姜不能治，此下利之理以无殊，至兼有之证不一，则用药当各从其宜，如白通汤，用姜附以散寒止利，则加白葱以通调阳气，若利而干呕烦者，寒气太甚，内为格拒，而姜附非烦者之所宜，必呕而不纳故加人尿猪胆汁，候温冷而服之，以人尿猪胆汁，皆咸苦性寒之物，自纳而不阻，至其所则冷体皆消，热性便发，又真武汤，治少阴病，二三日不已，至四五日腹满，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，为有水气，故多或为之证，夫水气者则寒湿也，肾主之，肾病不能制水，水饮停蓄为水气，腹痛寒湿内甚也，四肢沉重，疼痛，寒湿，外甚也，小便不利，自下利者，湿甚而水谷不能别也，经曰，脾恶湿，甘先入脾，茯苓白朮之甘，以益脾逐水，寒湿所胜，平以辛热，湿淫所胜，佐以酸辛，故用附子芍药生姜之酸辛，以温经散湿，太阳篇中，小青龙汤证，亦为有水气，故多或为之证，如真武汤者，不殊此理也，通脉四逆，治少阴下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝者，为里寒，身热恶寒，而面色赤，为外热，此阴甚于内，格阳于外，不相通，与通脉四逆汤，以散阴通阳，其或为之证，依法加减而治之，已上四证，俱云下利，而兼有或为之证，不一，是以用药大同而小异也。或云白通汤，用附子凡四证，惟真武汤一证熟附，余皆生用，何也，凡附子，生用则温经散寒，非干姜佐之则不可，炮熟，则益阳除湿，用生姜相辅，允为宜矣，干姜辛热，故佐生附，而用生姜辛温，少资熟附之功，原佐使之妙，无出此理，然白通等汤，以下利为重，其真武汤证，以寒湿相搏，附子亦用炮熟，仍用生姜以佐之，其生熟之用，轻重之分，无过此理也。真武汤。方见三卷内。太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。［原文］少阴病，二三日不已，至日五日腹痛，小便不利，四肢沉重，头痛自下利者，此为有水气，其人或欬，或小便利，或下利，或呕者主之。［原文］通脉四逆汤。四逆加葱［四茎］除甘草。少阴病，下利清谷，里寒外热者主之。［原文。下同。］下利清谷，里寒外热，汗出而厥者主之。四逆散。甘草、柴胡、枳实［炒］、芍药［生用各一两］。少阴病，四逆其人或欬或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。［原文］此寒邪传至少阴，里有结热，则阳气不能交接于四末，故四逆而不温，用枳实，所以破结气而除里热，用柴胡所以升发真阳而回四逆，甘草和其不调之气，芍药收其失位之阴，是证也，虽曰阳邪在里，甚不可下，盖伤寒以阳为四逆，有阴进之象，若复用苦寒之药以下之，则阳益亏矣，是在所忌，论曰诸四逆者，不可下之，盖为此也。大凡初服药时，无是证，服药后而生新证者，故经曰，若吐若汗若下后之证是也，即坏病也，当以何逆而治之，若初服药有是证，服药后，只是原证如故，不见新有证候者，只是病未退，仲景所谓服汤一剂尽，病证犹在者，更作服也，汗下同法，清碧杜先生曰，阳热病难疗，阴寒病易治，盖热者传经变态不一，阴寒不传，治之亦一定法耳，仁庵严先生云，凡医他人治过伤寒，须究前证曾服何药，倘证交杂，先以重者为主，次论轻者，假如传经之邪，治有三法，在皮肤者汗之，在表里两间者和解之，在里者下之，此自外入内之治也，至若体虚之人，交接阴阳，饮食不节，则表虚中邪，又非在表可汗之法，必用大热之剂温散，经曰，阴中于邪，必内僳也，表气微虚，里气失守，故使邪中于阴也，方其里气不守，而为邪中，正气怯弱，故成憟也，故经言寒则伤营，营者血也，血寒则凝而不行，致四肢血气不接而厥，身体冷而恶风寒，附子干姜，适得其当，若寒退而热毒内攻，目中不了了，下利清水腹满，又有急下之法，此论少阴经之治法也，若寒退而手足厥，其厥乍凛，腹中痛而小便不利，又有四逆散之治法，所谓少阴传变，与太阳相同者也。猪苓汤。猪苓、茯苓、泽泻、滑石、阿胶。少阴病，下利六七日，欬而呕渴，心烦不得眠者主之。［原文］少阴病下利，而主此方者，分其小便，而下利自止也，渴欲饮水，小便不利，而主此方者，导其阳邪，繇溺而泄，则津液运化，而渴自愈也，然猪苓质楛，轻清之象也，能渗上焦之热，茯苓味甘，中宫之性也，能渗中焦之湿，泽泻味咸，润下之性也，能渗下焦之湿，滑石性寒，清肃之令也，能渗湿中之热，四物皆渗利，则又有汗多亡阴之惧，故用阿胶佐之，以存津液于决渎耳。乌梅丸。乌梅［三百个］、细辛、桂枝、人参、附子［炮］、黄蘗［六两］、黄连［一斤］、干姜［十两］、当归［四两］、川椒［去目］、苦酒［醋也］，浸乌梅一宿，去核蒸熟，和药蜜丸。凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥，厥者，手足逆冷是也。［原文］伤寒脉微而厥，至七八日，肤冷，其人躁，无暂安时者，此为藏厥，非为蜕厥也，蚘厥者，其人当吐蚘，今病者静，而复时烦，此为藏寒，蚘上入膈，故烦，须臾复止，乌梅丸主之。［原文］蚘音为，人腹中长虫，俗曰食虫是也。胃中泠必吐蚘，吐蚘人皆知为阴也，然亦有阳证吐蚘者，盖胃中空虚，既无谷气，故蚘上而求食，至咽而吐，又看别证何如，不可专以胃冷为说，会记一人阳黄吐蚘，又大发斑，阳毒证，口疮，咽吐蚘，皆以冷剂取效，是亦有阳证矣。麻黄升麻汤。麻黄、升麻、干姜、官桂、芍药、甘草、黄芩。伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，吐脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。仲景麻黄升麻汤，为下坏之剂，而寸脉沉迟，或厥或咽喉不利，欬嗽脓血，或下利不止，断作难治，此药有桂枝汤，有麻黄汤，有干姜芍药甘草汤，有白虎汤，内更有少阳药，黄芩是也，此是三阳合而标病，不应下而下之，坏而成肺痿也，若脉不迟者，去干姜官桂，不下下利者亦去之，寸口脉小者，去黄芩，此宜随证而加减之也，前人全用药，以其前证悉备，故用三阳标药治之，经曰，治病必求其本是也。干姜黄连黄芩人汤参。方见本汤。伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格更逆，吐下者主之。［原文］白头翁汤。白头翁［二两］、秦皮、黄连、黄蘗［三两］。热利下重者，白头翁汤主之。［原文下同］下利欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。四逆加人参汤。本方加人参［一两］。问曰，病发热头痛，身疼，恶寒，吐利者，此属何病，答曰，此为霍乱，自吐下又利止，复更发热也。恶寒脉微而复利，利止，亡血也，四逆加人参汤主之。［原文］理中丸。本方等分蜜丸。霍乱头疼发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之。寒多不用水者，理中丸主之。［原文］大病瘥后喜唾，久不了了者，胃上有寒，当此丸药温之，宜理中丸。［原文］适脉四逆加猪胆汁汤。以白通汤加人尿猪胆汁。吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者主之。［原文］烧裙散。即裙裆烧灰也。伤寒阴阳易之为病，其人身体重，少气，少腹里急，或引阴中拘孪，热上冲胸，头重不欲举，眼中生花，膝胫拘急者，烧裙散主之。［原文］取此物者，亦以病因于阴阳感召而得，故亦以阴阳之理治之，又且五味入口，咸入肾，腐入肾，秽入肾，乃浊阴归地之意也，裙裆味咸而腐，故能入少阴烧之则温，故足以化气，化之则浊，故足以入膀胱，经曰，浊阴归六腑是也，药物虽陋，而用意至微。枳实栀子豉汤。枳实、栀子［十四枚］、淡豉［四合］。大病瘥后，劳复者枳实栀子豉汤主之，若有宿食者，加大黄如棋子大五六枚。［原文］浆水汤。浆水味甘酸而性凉善走，故解烦渴，化滞物，其法以炊粟米，热投冷水中，五六日，味酸生白花，色类浆故名，若浸至败者害人。牡蛎泽泻散。大病瘥后，从腰以下有水者主之。［原文自明］是书也，学精天地人，事备儒仙佛，所以语皆见孔，统证药方以入微字，可针茅超，前后合而擅美，向犹患于四卷之秘，未竭。先生之藏，兹获订与诸篇并行，是诚斯世之幸，但期观者玩其辞必尽索其解，勿仅大意之求用者，得其旨于以大其施，无等陈言之视，始克驱除百病，不负。先生种橘之苦心，庶几弘济群生，俾慰吾友后梓之隐念云，古海昏愚山堂后学周瑞冠多氏谨识。