尚论后篇

反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也，若能食，但鞕耳，宜大承气汤下之。汗出讝语者，以有躁屎在胃中，此为风也，须下之，虽经久，可下之，下之若早，语言必乱，以表虚里热故也。宜大承气汤，或问经言胃中有躁屎五六枚何如，答曰，夫胃为受纳，大肠为传送之府，躁屎岂有在胃中哉，故经言榖消水去形亡也，以是知在大肠，而不在胃也明矣。按胃实者，非有物也，地道塞而不通也，故使胃实，是以腹如仰瓦，注曰，胃上口为贲门，胃下口为幽门，幽门接小肠上口，小肠下口，即大肠上口也，大小二肠相会为阑门，水渗泄入于膀胱，粗滓入于大肠，结于广肠，广肠者地道也，地道不通，土壅塞也，则逆，上行至胃，名曰胃实，所以言阳明当下者，言上下阳明经不通也，言胃中有躁屎五六枚者，非在胃中，通言阳明也，言胃是连及大肠也，以其胃为足经，故从下而言之也，从下而言，是在大肠也，若胃中实有躁屎，则小肠乃传导之府，非受盛之府也，启元子云，小肠承奉胃司，受盛糟粕，受已复化，传入大肠，是知躁屎在小肠之下，即非胃中有也。二阳并病，太阳证罢，旦发潮热，手足(仅)(仅)汗出，大便难而讝语者，下之则愈，宜大承气汤。阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有躁屎者可攻，腹微满，初头鞕，后必溏，不可攻之，若有躁屎者，宜大承气汤，病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也，脉实者宜下之，脉浮虚者，宜发汗，下之与大承气汤，大下后，六七日，不大便，烦不解，腹满痛者，此有躁屎也，所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤，病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，此有躁屎也，宜大承气汤。太阳病，三日发汗不解，蒸蒸发热者，属冒也，调胃承气汤主之。伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。太阳病，若吐若下若发汗，微烦，小便数，大便因鞕者，与小承气汤和之愈。得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁，心下鞕，至四五日虽能食，与小承气汤，少少与微和之，令小安，至六日与承气汤一升，若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头鞕，后必溏，未定成鞕，攻之必溏，须小便利，尿定鞕，乃可攻之，宜大承气汤。阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。或谓减不足言，复曰当下之，何也，曰此古之文法如是也，言腹满不减，当下之，宜大承气汤，此满而不减之谓也，若时满时减者，不可以当下而论，假如太阳篇中云，伤寒不大便，六七日，头痛有热者，与承气汤，其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗，若头痛必衄，宜桂枝汤，缘桂枝为当发汗而设，非为治衄也，其减不足言之说，亦不外乎是理也。阳明少阳合病，必下利，其脉不负者顺也，负者失也，互相克贼，名为负也，脉浮而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。少阴病，六七日，腹胀不大便者，急下之，宜大承气汤。或问承气汤，阳明当下之证宜用，今少阴病亦用何也，盖胃为水谷之海，主养四旁，四旁有病，皆能传之入胃，其胃土燥，则肾水干，以二三日则口燥咽干，是热之深，传之速也，故曰急下，以全肾水，夫土实则水清，谓水谷不相混，故自利清水而口干躁，此胃土湿热而致然也，下利色青，青肝也，乃肝邪传肾，缘肾之经脉，从肺出络心注胸中，由是而心下痛，故急下以去实热，逐肾邪，其六七日腹胀不大便，以入府之邪壅甚，胃土胜，则肾涸，故急下以逐胃热，滋肾水，盖阳明与少阴，皆有急下之条，然而证虽不同，其入府之理则一，是以皆用大承气也。下利讝语者，有躁屎也，宜小承气汤。大法秋宜下。凡服下药，用汤胜丸，中病即止，不必尽剂。下利三部脉皆平，按之心下鞕者，急下之，大承气汤。下利脉迟而滑者，内实也，利未欲止，当下之，大承气汤。问曰，人病宿食，何以别之，师曰，寸口脉浮而大，按之又涩，尺中亦微而涩，故知有宿食，当下之，宜大承气汤。下利不欲食者，以有宿食故也，当下之，宜大承气汤。下利瘥后，至其年月日复发，以病不尽故也，当下之，宜大承气汤。下利脉反滑，当有所去，下之乃愈，宜大承气汤。病腹中满痛者，此为实也，当下之，宜大承气汤。脉双弦而迟者，必心下鞕，脉大而紧者，阳中有阴也，可以下之，宜大承气汤。或问承气汤，仲景有大小调胃之名何也，然伤寒邪热，传受入里，谓之入府，府者聚也，盖邪热与糟粕，蕴而为实也，实则潮热讝语，手心濈濈汗出者，此躁屎所为也，如人壮大热大实者，宜大承气汤下之，又热结不坚满者，故减去厚朴枳实，加甘草而和缓之，故曰调胃承气也，若病大，而以小承气攻之，则邪气不伏，病小而以大承气攻之，则过伤正气，且不及还可再攻，过则不能复救，可不谨哉，仲景曰，凡欲行大承气，先与小承气一锺，腹中转失气，乃有躁屎也，可以大承气攻之，不转失气，甚不可攻，攻之则腹胀，不能食而难治，又曰，服承气汤，得利，慎勿再服，此谆谆告戒也，凡用攻法，必先妙算，料量合宜，则应手而效，若不料量，孟浪攻之，必至杀人。按阳明一证，分为太阳正阳少阳三等，而以大小调胃承气下之者，按本草曰，大黄酒浸，入太阳经，酒洗入阳明经，浸久于洗，得酒气为多，故能引之于至高之分，若物在山巅，人迹不及，必射以取之也，故仲景以调胃承气，收入太阳门，而大黄下注曰，酒浸，及详其用本汤，一则曰少少温服，二则曰当和胃气，与调胃承气汤，又详本汤之证，则曰不吐不下心烦者，又发汗不解，蒸蒸发热，又吐后腹胀满，是太阳阳明，去表未远，其病在上，不当攻之，故宜缓剂以调和之也，及至正阳阳明，则皆曰急下之，与大承气汤，而大黄下，注曰酒洗，是洗轻于浸，微升其趍下之性，以治其中也，至于少阳阳明，则去正阳而逼太阴，其分为下，故小承气汤中大黄，不用酒制，少阳不宜下，故又曰少与，曰微溏之，勿令大泄，此仲景之妙法也，东垣不审胃之云者，乃仲景置调胃承气于太阳篇，太阳不宜下，故又称胃以别之，却踵成氏之谬，以小承气治太阳脾约之证，以调胃承气，治正阳阳明大承气之证，余故不能无辨。海云，大小调胃三承气之汤，必须脉浮头痛，恶风恶寒，表证尽罢，而反发热，恶热讝语，不大便，方可用之，若脉浮紧，下之必结胸，若脉浮缓，下之必痞气，已上三法，不可差也，若有所差，则无形者有遗害，假令调胃承气证，用大承气下之，则愈后元气不复，以其气药犯之也，大承气证，用调胃承气下之，则愈后神凝不清，以其气药无力也，小承气汤，若用芒硝下之，则或下利不止，变而成疟矣，三承气岂可差乎。陶云，大凡伤寒邪热，传里结实，须看热气浅深用药，今之庸医，不分当急下，与宜微和胃气之论，一概用大黄芒硝，乱投汤剂下之，因兹而毙者多矣，余谓伤寒之邪，传害非一，治之则殊，病有三焦俱伤者，则痞满躁实兼全，俱宜大承气汤，盖厚朴苦温以去痞，枳实苦寒以泄满，芒硝咸以润躁软坚，大黄苦寒以泄实去热，病斯愈矣，若邪在中焦，则有躁实坚三证，故用调胃承气汤，以甘草和中，芒硝润躁，大黄泄实，不用枳朴，恐伤上焦虚无氤氲之元气，调胃之名，自此始矣，若上焦受伤，则痞而实，用小承气汤，而以枳 实厚朴除痞，大黄泄实去热，去芒硝不伤下焦血分之真阴，谓不伐其根本也，若夫大柴胡汤，则有表证尚未除，而里证又急，不得不下者，只得以此汤，通表里而缓治之，又有老弱及血气两虚之人，亦宜用此，故经云，转药孰紧，有芒硝者紧也，大承气最紧，小承气次之，调胃承气又次之，其大柴胡加大黄，小柴胡加芒硝，方为转药，盖为病轻者设也，仲景又云，荡涤伤寒热积，皆用汤液切禁丸药，不可不知。猪苓汤方。猪苓、泽泻、茯苓、滑石、阿胶［各一两］。阳明病，若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。［原文］按此浮字，误也，活人云，脉浮者，五苓散，脉沉者，猪苓汤，则知此证脉字下，脱一不字也，据太阳篇内五苓散，乃猪苓泽泻茯苓三味中加桂白朮也，阳明篇内猪苓汤，乃猪苓泽泻茯苓三味中加阿胶滑石也，桂与白朮味甘辛，为阳主外，阿胶滑石味甘寒，为阴主内，奉议之言，亦可谓不失仲景之旨矣，第奉议欲区别二药分晓，不觉笔下以沉对浮，遂使后人致疑三阳证中，不当言脉沉，更不复致疑经文之有阙也，更详太阳证，固常脉浮，而阳明为表之里，故其脉不曰浮而曰长，盖长者，不浮不沉，中之脉也，成氏直以脉浮释之，而朱氏却以脉沉言之，胥失之矣，若曰脉浮者，五苓散，不浮者猪苓汤，则得仲景之意矣，又详少阴篇，病下利六七日，欬而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤一条，虽不言脉沉，然少阴之脉必沉也，岂活人以少阴对太阳一证而言之欤，以此推之，成氏随文误释明矣。阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中躁，猪苓汤利其小便故也。［原文］针经曰，水谷入于口，输于肠胃，其液别为伍，天寒衣薄则为溺，天热衣厚则为汗，是汗溺一液也，多为津液外泄，胃中干燥，故不可与猪苓汤利小便也。小柴胡汤。方见太阳中篇。伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不满，身有微热，或欬者，与小柴胡主之。［原文。下二十条同］或问少阳胆经，萦纡盘屈，皆多于各经，及观少阳篇中，治病至简，又不闻何药为本经之正法，何也，夫经络所据，身之后属太阳，太阳为阳中之阳，阳分也，身之前属阳明，阳明为阳中之阴，阴分也，阳为在表，阴为在里，少阳在身之侧，夹于表里之间，故曰半表半里，太阳膀胱，水寒也，阳明大肠，金躁也，邪在阴阳二分之中，近后膀胱水则恶寒，近前阳明躁则发热，故往来寒热也，治法，太阳在标可汗而解，麻黄是也，在本可渗而解，五苓散是也，阳明在标可以解肌，葛根是也，在本可下而解之，承气汤是也，独少阳居中，不表不里，开窍于胆，有入无出，故禁发汗，禁利大便，禁利小便，惟宜和之以小柴胡汤，故名三禁汤，冷热均平，从于中治，乃和解之剂，若犯之则各随上下前后，本变中变，与诸变不可胜数，医者宜详之。本方加减法。血弱气尽腠理开，邪气因入，与正气相搏结于胁下，正邪分争，往来寒热，发作有时，默默不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。［原文］按血弱气尽，至结于胁下，是释胸胁苦满句，正邪分争，是释往来寒热句。此是倒装法也，至默默不欲饮食，兼上文满痛而言也，若脏腑相连四句，乃释心烦喜呕也。服柴胡汤已渴者，属阳明也，以法治之。得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，头项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重口渴，而饮水呕者，柴胡汤不中与也，食谷者哕。［原文。哕一决切，渊入声，逆气也。］伤寒四五日，身热恶风，头项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。［原文］伤寒阳脉濇，阴脉弦，法当腹中急痛者，先与小建中，不瘥者，与小柴胡汤主之。伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却发热，汗出而解。太阳病，通经十余日，及二三下之后，四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤，呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡下之则愈。伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利，此本柴胡证，先服小柴胡汤以解外，后宜芒硝主之。伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便鞕，脉细者，此为阳微结，必有表复有里也，可与小柴胡汤，设不了了者，得屎而解。阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不结者，小柴胡汤主之。阳明病，胁下鞕满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解也。阳明中风，脉弦浮大而短气者，小柴胡汤主之。本太阳病不解，转入少阳者，胁下鞕满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。呕而发热者，小柴胡汤主之。伤寒瘥已后，更发热者，小柴胡汤主之，脉浮者以汗解之，脉沉实者以下解之。妇人中风七八日，续得寒热发作，有时经水适断者主之。妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日者主之。妇人伤寒发热，经水适来，昼日明了，夜即讝语者主之。仲景伤寒论中，言妇人者，止此三条耳。活人书，言妇人伤寒治法，与男子不同，男子先调气，女子先调血，此大略之辞耳，要之脉紧无汗为伤寒，脉缓有汗为中风，热病脉洪大，中暑细弱，其证一也，当汗当下，岂必调血而后行津液耶，仲景伤寒论，不分男女，良以此欤，此论固当，犹为未也，仲景亚圣也，世医所知，仲景不知，有是理乎，圣人创物，贤者述之，事可以为天下则，圣人已先据之矣，何待世人明之乎，圣人不言，以其同诊也，后人不知汤液之源，故立为后人法，则异于男子常人，所具聪明眼者，肯以此为是乎，然以药考之，则可知也，假令桂枝芍药，固营而开卫非血药而何，麻黄防风，虽为之发汗，本治女子余疾，非血药而何，白虎小柴胡中，知母则治热，柴胡则调经，皆气中之血虚也，当归地黄，不言可知为血药，白朮人皆以为气剂，本草言能利腰脐间血，非血药乎，大抵用之在阳，便是气药，用之在阴，便是血药，若男子与女人伤寒，皆营卫受病，其证一也，何以云男先调气，女先调血也，此二句，云岐子以为治杂病法之常体，非为伤寒设也，其所以然者，以其任冲盛而有子，月事行有期，有热入血室一证，不得不异也，在妊孕不得不保，在经血不得不调，表里汗下，何尝有异也，无汗下药中增损，自有调保之义，活人云，妊娠不用桂枝半夏桃仁，柴胡汤减半夏为黄龙汤，是则是矣，必竟蓄血极而邻于死，须抵当汤丸，则安得不用，止是减剂从轻可也，故黄帝云，妇人身重毒之，何如，岐伯曰，有故无殒，亦无殒也，大聚大积，其可犯也，衰其大半而止，过者死，此所以有从轻之义，盖由诸此，以知桂枝半夏桃仁，可用处必用，不可全无，但当从轻则可耳，保安丸中有桂附牛膝，皆堕胎之剂，以其数多之中些少，是亦从轻而无妨也，又为引用，必须少而不可无也，大意如此，后之君子，更宜详定，保剂多，破剂少，破者从其保，破剂多，安剂少，安者从其破，此理不可不知。又寒热多少例，寒者多，热者少，热不为之热，热者多，寒者少，寒不为之寒。按岐伯之论，谓妊妇之用毒药，可用而不可过也，妇人怀孕谓之重身，欲用毒药以治其病者，正以内有病之故，则有病以当毒药，其子必无殒也，不惟子全，而母亦无殒也，但大积大聚，或病甚不堪，不得不用此以犯之，祇宜察其大半而止，药行彼病自渐去，若过用其药，则败损真气死矣。按男子亦有热入血室证，经云阳明病，下血讝语，此热入血室，但头汗出，刺期门，盖冲脉为血海，即血室也，男女均有之，男子下血讝语，妇人寒热似疟，皆为热入血室，迫血下行，则为胁热而利，挟血之脉，乍濇乍数，或沉伏，血热交并，则脉洪盛，大抵男子多在左手，女多在右手见之也。或问小柴胡，近世治伤寒发热，不分阴阳而用之，何也，然柴胡之苦平，乃足少阳经，伤寒发热之药，除半表半里之热，及往来寒热，小有日晡潮热也，佐以黄芩之苦寒以退热，半夏生姜之辛以退寒，人参大枣之甘温以助正气，解渴生津液，则阴阳和而邪气解矣，但太阳经之表热，阳明经之标热，皆不能解也，如用之，岂曰无害，若夹阴伤寒，面赤发热，脉沉足冷者，服之立至危殆，可不慎哉，及内虚有寒，大便不实，脉息小弱，与妇人新产发热，皆不可用也。夷坚志云，朱肱吴兴人，尤深于伤寒，在南阳，太守盛次仲疾作，召视之，曰小柴胡汤证也，请并进三服，至晚乃觉满，又视之，问所服药安在，取视乃小柴胡散也，肱曰，古人制咀，剉如麻豆大，煮清汁饮之，名曰汤，所以入经络，攻病取快，今乃为散，滞在膈上，所以胸满而病自如也，因旋制自煮以进，两服遂安。小建中汤。方见三卷。伤寒阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛者，先与小建中汤，不瘥者，与小柴胡汤主之。垣云，芍药味酸，于土中泻木为君，饴糖甘草，甘温补脾养胃为臣，水挟木势，亦来侮土，故脉弦而腹痛，肉桂太辛热，佐芍药以退寒水，姜枣甘辛温，发散阳气，行于经络皮毛为使，故名建中。大柴胡汤。柴胡［八两］、大黄［二两］、枳实［四枚］、半夏［半斤］、黄芩［三两］、芍药［三两］、生姜［五两］、大枣［十二枚］。太阳病，过经十余日，及二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤，呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之，则愈。［原文。下四条同］伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。有人病伤寒，心烦喜呕，往来寒热，医以小柴胡与之，不除，予曰，脉洪大而实，热结在里，小柴胡安能去之，仲景云，伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤，三服而病除，盖大黄荡涤蕴热，伤寒中要药。［大柴胡，酒洗，生用。］按柴胡大黄之药，升降同剂，正见仲景处方之妙，柴胡升而散外邪，大黄降而泄内实，使病者热退气和而自愈。伤寒发热，汗出不解，心下痞鞕，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。伤寒后脉沉，沉者内实也，下解之，宜柴胡汤。或问大柴胡，若内烦里实者，固宜用也，其呕而下利者，亦用之何也，夫治病节目，虚实二者而已，里虚者，虽便难而勿攻，里实者虽吐利而可下，经曰，汗多则便难，脉迟尚未可攻，以迟为不足，即里气未实故也，此以大柴胡主之，凡吐利，心腹濡软为里虚，呕吐而下利，心下痞鞕者，为里实也，下之当然，况太阳病，过经十余日，及二三下之后，四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤，呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈，二节病证，虽有参差，其里实同一机也，皆与大柴胡者宜也。病若二十余日以上，有下证者，止宜大柴胡汤，恐承气太峻，盖伤寒过经，则正气多虚故也。有人患病伤寒，目痛鼻干，不得卧，大便不通，尺寸脉洪大已数日，一夕汗出，予谓速以大柴胡汤下之，医骇曰，阳明自汗，津液已涸，法当用蜜煎，何须苦用下药，余谓曰，予虽知蜜煎稳当，岂知大柴胡汤，乃仲景不传之妙，公安能知之，余力争，竟投大柴胡二贴愈，仲景论阳明之病，多汗者急下之，人多谓已是自汗，若又下之，岂不表里俱虚，又如论少阴云，少阴病一二日，口干咽躁者，急下之，人多谓证发于阴，得之日浅，但见干躁，若更宜下，岂不阴气愈甚，举此二端，则其可疑者，不可胜数，此仲景之书，人罕能读也，余谓仲景言急下之者，亦犹急当救表，急当救里之说，凡称急者，为立变，谓纔见汗未至，津液干躁，便速下之则为精捷，免致用蜜煎也。三阴及各证方桂枝加芍药汤。即于桂枝汤内倍加芍药。桂枝加大黄汤。即于桂枝汤内加大黄。本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。［原文。下二条同］表证未罢，而医下之，邪乘里虚，当作结胸，今不作结胸，而作腹满时痛，是属于太阴里气不和，故腹满时痛耳，时痛者有时而痛，非大实之痛也，故但与桂枝汤以解表，加芍药以和里。大实痛者，桂枝加大黄汤主之。大凡表证未罢，仍当解表，若误下以虚其里，则余邪乘虚而入内，作大实痛，曰大实痛，则非时而痛者可例矣，故前方但倍芍药，而此则加大黄，加大黄者，取其苦寒能荡实也。或问太阴有可下者乎，曰有，经云，乃太阳证，医反下之，因尔腹满时痛，桂枝加芍药汤，大实痛，桂枝加大黄汤，易老云，此非本有是证，以其错下，脾传于胃，故为误下传也。治病必求其本，假令腹痛，桂枝加芍药，桂枝加大黄，何为不只用芍药大黄之属，却于桂枝汤内加之，盖以病从太阳中来，当以太阳为本也，又如结胸证，自高而下，脉浮者不可下，故先用麻黄汤解表已，然后以陷胸汤下之，是亦求其本也，至于蓄血下焦，血结膀胱，是亦从太阳中来，侵尽无形之气，乃侵膀胱中有形之血。太阴为病脉弱，其人续自便利，设当用大黄芍药者宜减之，以其人胃气弱，易动故也。当归四逆汤。当归、桂枝、芍药、细辛［各三两］、甘草［炙］、木通［各二两］、大枣［二十五枚］。当归四逆加吴茱萸生姜汤。药即方见。手足厥，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。［原文下同］若其人内有久寒者，宜当归四逆，加吴茱萸生姜汤主之。［原文下同］按此承上文言，虽有手足厥，脉细欲绝证候，若其人内有久寒，则加吴茱萸生姜，以散久寒而行阳气，曰久寒者，陈久之寒，对下直中寒也，明矣。