尚论后篇

下，邪不服者，于前下药内，更加桂枝汤一法。即桂枝大黄汤之互词，因上冲阳位，故两解之也，不上冲者，不用此方。不解肌，反误下，心痞，用温补药，两解表里一法。 桂枝人参汤。即理中加桂枝，而易其名也。桂枝［四两去皮］、甘草［四两炙］、白朮［三两］、人参［三两］、干姜［三两］， 右五味，以水九升，先煎四味，取五升，内桂枝，更煮取三升，去滓，温服一升，日再服，夜一服。或问大柴胡，泻也，桂枝人参汤，补也，何为皆治下利，心下痞鞕，曰，此非里热，乃下之早，因作痞，里虚协热而利，表又不解，故与桂枝人参汤，和里解表，若夫伤寒发热，汗出不解，心下痞鞕，呕吐而下利者，表和而里病也，以心下痞鞕故为实，当以大柴胡下之，二者心下痞鞕虽同，而虚实之证有别，故用药有攻补之异，不解肌，反误下，邪入阳明，变用太阳，两解一法。 万根黄连黄芩汤方，葛根［半斤］、黄连［一两］、黄芩［三两］、甘草［二两炙］，右四味，以水八升，先煮葛根，减二升，内诸药，煮取二升，去滓，分温再服。不解肌，反误下，宜辨阳实阳虚，加减桂枝汤一法。桂枝去芍药汤。下之后，脉促胸满，于桂枝汤内，去芍药一味，余依桂枝汤法。去芍药方中加附子汤。下之，微恶寒，于桂枝汤内去芍药，加附子一枚。不解肌，反误下，阳邪作喘，有用桂枝加行气药一法。桂枝加厚朴杏仁汤。于桂枝汤方内，加厚朴二两，杏仁五十个，余依桂枝汤法。中风病不解，热结膀胱，下血，有宜先表后里一法。桃核承气汤。外不解者，尚未可攻，宜桂枝汤，外解，已少腹急结，可用此攻。桃仁［五十个去皮尖］、桂枝［二两］、大黄［四两］、芒硝［二两］、甘草［二两炙］，右五味，以水五升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火微沸，下火，方食，温服五合，日三服，当微利。中风病不解，热瘀蓄血，明辨脉证，用抵当汤二法。一法发狂蓄血重证。一法再辨脉证法中之法。 抵当汤方。水蛭［三十个熬］、虻虫［三十个，去翅足，煞］、大黄［三两］、桃仁［三十个，去皮尖］，右四味为散，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升，不下再服。中风病，下后复汗，因虚致冒，先汗解，后议下一法，遵内经，虚者实之之义，汗法下法，并出方，若论用药，表无过桂枝，里无过大柴五苓矣。中风病，表里已虚，余邪未解，辨脉用治，迥异初病一法。桂枝汤。阳脉微者用此。方见前。调胃承气汤。阴脉微者宜此。方见后。中风病，呕利痞满，表解可攻，与攻胃实迥异一法。十枣汤方。芫花［熬］、甘遂、大戟、大枣［十杖劈］，右上三味，等分，各别捣为散，以水一升半，先煮大枣，肥者十枚，取八合，去滓，内药末，强人服一钱匕，羸人服半钱，温服之，平日服，若下少病不除者，明日更服，加半钱，得快下，利后，糜粥自养。太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之，其人(仅)(仅)汗出，发作有时，头痛，心下痞鞕，满引胁下痛，干呕，短气，汗出，不恶寒，此表解，里未和也，十枣汤主之。［(仅)音蛰］。按大枣，纯得土之中气，兼感天之微阳以生，故味甘气平，又温，气味俱厚，阳也，入足太阴阳明经，经曰，里不足者，以甘补之，又曰，形不足者，温之以气，甘能补中，温能益气，甘温能补脾胃，故主治，安中补脾，补中益气，此方三药，皆峻利，故用肥枣十枚，盖戎衣一着，大发巨桥之意，所以题之曰十枣汤，表其用之重也。按神农本经云，荛花味苦寒，主伤寒温疟，下十二经水，破积聚，大坚症瘕，荡涤肠中留癖，饮食寒热邪气，利水道，仲景本方取用，正取此义，后人乃遂改芫花何也，即曰芫花，别录亦云，能消胸中痰水，五藏五水，然本经云，味辛温，全与荛花不同，且亦并不云主伤寒温疟等证也，权移通用，殊非仲景立方本旨，不可不辨。仲景伤寒论，以荛花治利者，取其行水也，水去则利止，用当斟酌，不可过使，须有是证乃用。或问干呕胁痛，小柴胡十枣汤皆有之，一和解一攻伐何也，盖小柴胡证，邪在半表半里间，外有寒热往来，内有干呕诸病，所以不可攻下，宜和解以散表里之邪，十枣汤证，外无寒热，其人(仅)(仅)汗出，此表已解也，但头痛心下痞鞕满，引胁下痛，干呕短气者，邪热内蓄，而有伏饮，是里未和也，与十枣汤以下热逐饮，有表证而干呕胁痛者，乃柴胡汤证，无表证而干呕胁痛者，即十枣汤证也，上文所言头痛者，乃饮家有此证，不可以常法拘，仲景所以述此者，恐后学见其头痛，以为表不解，不敢用也。或问同是心下有水气，干呕欬喘，一用小青龙汤主之，一用十枣汤主之，何也，盖小青龙，治未发散表邪，使水气自毛窍而出，乃内经所谓开鬼门法也，十枣汤，驱逐里邪，使水气自大小便而泄，乃内经所谓洁净府去陈莝法也，夫饮有五，皆内啜水浆，外受湿气，郁蓄而为留饮，流于膈，则为支饮，令人欬喘寒，吐沫背寒，流于肺，则为悬饮，令人欬唾，痛引缺盆，流于心下，则为伏饮，今人胸满，呕吐，寒热眩晕，流于肠胃，则为痰饮，令人腹鸣，吐水，胸胁支满，或作泄泻，或肥或瘦，流于经络，则为溢饮，令人沉重，注痛，或作水气跗肿，芫花大戟甘遂之性，逐水泄湿，能直达水饮窠囊隐僻之处，但可徐徐用之，取效甚捷，不可过剂，泄人真元也，陈言三因方，以十枣汤药为末，用枣肉和丸，以治水气喘急浮肿之证，盖善变通者也，昔杜任问孙兆曰，十枣汤，究竟治甚病，孙曰，治太阳中风，表解里未和也，杜曰，何以知里未和，孙曰，头痛，心下痞满，胁下痛，干呕，汗出，此知里未和也，杜曰，公但言病证，而所以里未和之故，要紧处，总未言也，孙曰，某尝于此未决，愿听开谕，杜曰，里未和者，盖痰与躁气，壅于中焦，故头痛，干呕，短气汗出，是痰膈也，非十枣不治，但此汤不宜轻用，恐损人于倏忽，用者慎之。大抵痰亦水湿之病耳，盖痰涎之为物，随气升降，无处不到，入于心则迷窍而成癫8259，妄言妄见，入于肺则塞窍而成欬唾，稠粘，喘急，背冷，入于肝则留伏蓄聚，而成胁痛干呕，寒热往来，入于经络，麻皮头痛，入于筋骨，则头项胸背胁腰，手足牵引隐痛，然治痰须治其本，痰之本，水也湿也，得气与火则凝滞，而为痰，为饮，为涎，为涕，为癖，故十枣汤逐水去湿，正所以治痰膈耳，中风病误下，热邪内陷，而成结胸诸法。 大陷胸汤方。大黄［六两去皮］、芒硝［一升］、甘遂［一钱为末］，右三味，以水六升，先煎大黄，取二升，去滓，内芒硝，一两沸，内甘遂末，温服一升，得快利，止后服，结胸兼涉阳明，仍用本汤。 大陷胸丸。结胸似涉柔痉。［丸成煮汤，连滓服］。大陷胸丸方。大黄［半斤去皮］、葶苈［半斤熬］、芒硝［半斤］、杏仁［半斤去皮尖熬黑］，右四味，捣筛二味，内杏仁芒硝合研，如脂，和散取如弹丸一枚，别捣甘遂末一钱七，白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之，一宿乃下，如不下，更服取下为效，禁如药法。结胸项强者。胸满鞕痛，能仰而不能俛也，有汗项强为柔痉，此虽有汗，其项强，乃胸中满实，而不能俛，非是中风痉急，故曰如柔痉，不用汤液，而用丸剂，何汤主荡涤，用大陷胸汤，以其从心下至少腹皆鞕痛，三焦皆实，故用汤以荡之，此惟上焦满实用汤液，恐伤中下二焦之阴，故用丸以攻之。按痓，音痴，恶也，当作痉，音径，风强病也。太阳经伤寒营方 辨伤寒证，用麻黄发汗，大纲总法。

麻黄汤方。麻黄［三两去节］、桂枝［三两去皮］、甘草［一两炙］、杏仁［七十个汤浸去皮尖］，右四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息。太阳病头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘，麻黄汤主之。按太阴少阴有身热而无头痛，盖二经皆不上头故也，厥阴有头痛而无身热，若身热而又头痛，属太阳经也。伤寒头痛，属三阳，乃邪气上攻也，太阳专主头痛，阳明少阳，亦有之，三阴无头痛，盖太阴少阳二经，至胸而还，惟厥阴循喉咙，上入颃颡出额，会于巅，故亦有头痛，伤寒头痛，太阳经居多，头角痛，属少阳经，头额痛，及鼻，属阳明经，头顶痛，属厥阴经。足太阳经，起目内眦，循头背腰腘，故所过疼痛不利，寒邪外束，人身之阳，不得宣越，故今发热，寒邪在表不能任寒，故令恶寒，寒主闭藏，故令无汗，人身之阳，既不得宣越于外，则必壅塞于内，故令作喘，寒气刚劲，故令脉紧。仲景治伤寒，无汗用麻黄，有汗用桂枝，历代名医，未有究其精微，尝绎思之，似有一得云，津液为汗，汗即血也，在营则为血，在卫则为汗，夫寒伤营，营血内濇，不能外通于卫，卫气固闭，津液不行，故无汗，发热而憎寒，夫风伤卫，卫气外泄，不能内护于营，营气虚弱，津液不固，故有汗，发热而恶风，然风寒之邪，由于皮毛而入，皮毛者肺之合也，肺主卫气，包罗一身，天之象也，是证虽属乎太阳，而肺实受邪气，其证时兼面赤，怫郁欬嗽，以及痰喘而胸满者，非肺病乎，盖皮毛外闭，则邪热内攻，而肺气膹郁，故用麻黄甘草，同桂枝引出营气之邪，达之肌表，佐以杏仁泄肺而利气，是则麻黄汤，虽太阳发汗重剂，实为发散肺经火郁之药也。辨脉浮，宜用麻黄汤发汗一法。辨脉浮数，宜用麻黄汤发汗一法。即脉不紧但浮，及浮数，俱必用此。辨伤寒欲传不传，心悸而烦，宜用建中一法。太阳中篇连大纲，止此三法。变法用桂枝汤加减七法。 小建中汤。桂枝［三两去皮］、芍药［六两］、甘草［二两炙］、生姜［三两切］、胶饴［一升］、大枣［十二枚劈］，右六味，以水七升，煮取三升，去滓，内胶饴，更上微火，消解，温服一升，日三服，呕者不可用建中汤，以甜故也。按山僻绝无医药之区，每遇头痛发热，用蛮法，山椒炒鸡，炊饭一饱，津津发汗，岂非得建中意乎。服麻黄汤，得汗后，察脉辨证，有次第不同三法。一法伤寒发汗，解半日许，复烦脉浮者，可更发汗。宜桂枝汤，方见上篇。再按发汗已解，因表疏外邪内袭，可更发汗，宜桂枝汤，仲景意中，蚤已虑其正虚，桂枝解肌，诚正法也，昌欲表虚之体，少和人参，助正驱邪，免致再袭三袭，留连而至殆耳，略加人参，托出其邪，岂不善乎，粗医不行微汗，辄至表疏邪入，汗而又汗，展转增变，卒至莫救，可为寒心。一法发汗已，脉浮数烦渴者，宜表里两解，五苓汤。方见上篇。一法汗出而渴，五苓散不渴者，茯苓甘草汤。茯苓甘草汤方。茯芩［三两］、桂枝［二两去皮］、生姜［三两切］、甘草［一两］，右四味，以水四升，煮取二升，分温三服。辨脉浮紧浮数，尺脉反迟反微，不可发汗二法。再按二条，但论其法，然无药也，宜用建中汤，生其津液，津液充，则谷气传肾而生精血，所以自致表里俱实，便自出汗而愈，可见津液精血，人身之至宝也，服麻黄汤，汗后病不解，有恶寒恶热，不同治一法。芍药甘草附子汤方。恶寒者虚也。芍药［三两］、甘草［二两炙］、附子［一枚泡去皮切八片］，已上三味，以水五升，煮取一升五合，去滓，分温服。调胃承气汤方。不恶寒但热者，实也，当和胃气，与此方。大黄［四两，去皮，清酒浸］、芒硝［半斤］、甘草［二两炙］，右三味，咀，以水三升煮取一升，去滓内芒硝，更上微火煮令沸，少少温服。服黄麻汤后，身痛，脉沉迟者，宜行补散一法。桂枝加芍药生姜人参新加汤方。桂枝［三两去皮］、芍药［四两］、甘草［二两炙］、人参［三两］、生姜［四两切］、大枣［十 二枚劈］，右六味，以水一斗一升，微火煮取三升，去滓，分温服。［如桂枝法］。或问经言表邪盛，脉浮而紧，法当身疼痛，宜以汗解之，况身疼皆系表邪未尽，此又加人参芍药生姜以益血，何也，曰表邪盛，则身疼，血虚则身亦疼，其脉浮紧者邪盛也，其脉沉微者血虚也，盛者损之则安，虚者益之则愈，仲景凡言发汗后，以外无表证，内无热证，止余身疼而已，若脉稍浮盛，则为表邪未尽解，今言脉沉迟，此血虚而致然也，故加人参生姜芍药以养血。服麻黄汤后，不可误用桂枝，及饮水灌水过多一法。 麻杏甘石汤方。治喘饮水灌水。麻黄［四两去节］、杏仁［五十个，去皮尖］、甘草［二两炙］、石膏［半斤，碎，绵裹］，右四味，以水七升，先煮麻黄，减一升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。本麻黄汤证，误下表邪未尽，气逆变喘一法。麻黄杏仁甘草石膏汤。误下变喘。方同前。服麻黄汤后，有阳气暴虚，叉手自冒心悸，及耳聋无闻，二法。桂枝甘草汤方。桂枝［四两去皮］、甘草［二两炙］，右二味，以水三升，煮取一升，去滓顿服。按心下悸，及耳聋无闻，皆阳气暴虚，仲景止用桂枝甘草二味，补虚之义，显明易见，如二证大虚，又必多用人参矣，服麻黄汤后，有阳气暴虚，阴邪上逆，脐下悸，腹胀满，二法。茯苓桂枝甘草大枣汤方。欲作奔豚，预伐其邪。茯苓［半斤］、桂枝［四味，去皮］、甘草［二两炙］、大枣［十二枚劈］，右四味，以甘澜一斗，先煮茯苓，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服，作甘澜法，取水三斗，置大盆内，以杓扬之，水上有珠子五十千颗，相逐取用之。厚朴生姜甘草半夏人参汤方。汗后腹胀满。厚朴［半斤去皮炙］、生姜［半斤切］、半夏［半斤洗］、人参［一两］、甘草［四两炙］，右五味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。服麻黄汤后，不繇误下，津干饮结，胃困变痞一法。生姜泻心汤方。生姜［四两，切］、甘草［三两炙］、人参［三两］、干姜［一两］、黄芩［三两］、半夏［半斤洗］、黄连［一两］、大枣［十二枚劈］，右八味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。误下成痞，用泻心汤方次第不同四法。一法误下后，再误下，客热虚痞，用甘草泻心汤。一法误下后，复发汗恶寒，先解表，用大黄黄连泻心汤。一法上有阴气，协热邪作痞，用大黄黄连泻心汤矣，而阴气乘阳虚作痞，用附子泻心汤。一法心下满，而不痛者，用半夏泻心汤。甘草泻心汤方。甘草［四两］、黄芩［三两］、半夏［半斤洗］、大枣［十二枚劈］、干姜［一两］、黄连［一两］，右六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。病在表而反下之，则逆矣，下而虚其中气，则表邪乘之而入，虚不任邪，今人谓之挟热利也，火性急速，榖虽入而未及化，故谷不化，虚阳上迫，故令腹中雷鸣。中虚不能化气，故令痞鞕而满，胃虚客气上逆，故令干呕，心烦不得安，人参甘草大枣，胃虚之圣药也，半夏干姜，呕逆之圣药也，黄连黄芩，痞热之圣药也。相传伊尹汤液，原有甘草泻心汤，治证同上，仲景本此方，而但去人参，可见先哲皆有祖述，不似后人一味臆骋。［此云去人参，未是］。海云，伊尹汤液，此汤七味，今监本无人参，脱之也，此为定衡。大黄黄连泻心汤方。大黄［二两］、黄连［一两］，右二味，以麻沸汤二升，渍之须臾，绞去滓，分温再服。按结胸之脉沉实，其病谓之实邪，故下之也急，痞气之脉，关脉必浮，其病谓之虚邪，故下之也缓，彼用大黄则煎之，乃取其气味厚，此用大黄即渍之，取其气味薄也。大黄乃足太阴，手足阳明，手足厥阴，五经血分之药，凡病在五经之血分者，宜用之，若在气分用之，是谓诛伐无过矣，故仲景言治心下痞满，按之软者，用大黄黄连泻心汤主之，此正泻脾胃之湿热，非泻心也，病发于阴而反下之，则作痞满，乃寒伤荣血，邪气乘虚结于上焦，胃之上脘在于心，故曰泻心，实泻脾也，素问云，太阴所至为痞满，又云浊气在上，则生8250胀是矣，病发于阳，而反下之，则成结胸，乃热邪陷入血分，亦在上脘分野，大陷胸汤丸，皆用大黄，亦泻脾胃血分之邪，而降其浊气也，若结胸在气分，则只用小陷胸汤，痞满在气分，则用泻心汤矣。［8250音嗔，肉胀起也］。麻沸汤即热汤，一名百沸汤，一名太和汤，味甘平无毒，主治助阳气，通经络。附子泻心汤方。大黄［二两］、黄连［一两］、黄芩［一两］、附子［一枚，炮去皮，别煮取汁］，右四味，初三味，以麻沸汤二升渍之，绞去滓，内附子汁，分温再服。按心下满而痛者，为实，为结胸鞕满不痛者，为虚，为痞气，不满不痛，但烦闷者，为支结，保命集云，脾不能行气于四藏，结而不散，则为痞，大抵诸痞皆热也，故攻痞之药皆寒剂，其一加附子，是以辛热佐其寒凉，欲令开发痞之拂郁结滞，非攻寒也，先发汗，或下后，阳气虚，故恶寒汗出，太阳证云，发汗后恶寒者虚也，此加附子，恐大黄黄连损其阳也，非补虚也。半夏泻心汤方。半夏［半斤，冼］、黄芩［三两］、干姜［三两］、甘草［三两］、人参［三两］、黄连［一两］、大枣［十二枚，劈］，右七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。按至于下后，邪气传里，亦有阴阳之异，若下后阳邪传里者，则结于胸中为结胸，以胸中为阳受气之分，与大陷胸汤，以下其结，阴邪传里者，则留于心下为痞，以心下为阴受气之分，与半夏泻心汤，以通其痞。服泻心汤，痞不解，烦渴，小便不利，用五苓两解表里一法。前第九条，五苓汤方，两解表里，于此更治痞满，服泻心汤，复误下，利不止，宜治下焦一法。赤石脂禹余粮汤方。赤石脂［一斤，碎］、禹余粮［一斤，碎］，已上三味，以水六升，煮取二升，去滓，分三服，下之，利不止者，下之虚其里，邪热乘其虚，故利，虚而不能禁固，故不止，更无中焦之证，故曰病在下焦，涩可以固脱，故用赤石脂，重可以镇固，故用禹余粮，然惟病在下焦者可以用，若病在中焦，而误以为虚者，则二物之气，益坏于中，气实者固而而濇之，则邪无自而泄，必增腹胀且痛矣，慎之慎之。再按难经曰，中焦者，在胃中脘，主腐熟水榖，下焦者，当膀胱上口，主分别清浊，主出而不内，以传道也，灵枢曰，水榖者常居于胃中成糟粕，而俱下于小肠而成下焦，渗而居下，济泌别汁，循下焦而渗入膀胱焉，然则利在下焦者，膀胱不渗，而大肠滑脱也，禹余粮甘平，消痞鞕，而镇定其脏腑，赤石脂甘温，固阳虚而收其滑脱也，若膀胱不渗，水谷不分，更当导利小便，令分清之，使府司各行其事，始无余治而愈也。汗吐下解后，余邪挟饮作痞，用旋复代赭石汤一法。旋复代赭石汤方。旋复花［三两］、人参［二两］、生姜［五两切］、代赭石［一两］、半夏［半斤，冼］、甘草［三两炙］、大枣［十二枚，劈］，右七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。汗吐下而解，则中气必虚，虚则浊气不降而上逆，故作痞鞕，逆气上干于心，心不受邪，故噫气不除。内经宣明五气篇，曰五气所病，心为噫，是也，旋复之咸，能饮痞鞕而下气，代赭之重，能镇心君而止噫，姜夏之辛，所以散逆，参甘大枣之甘，所以补虚，或曰汗吐中虚，肺金失冷，肝气乘脾，而作上逆，逆气干心，心病为噫，此方用代赭石，所以镇心，亦所以平肝也，亦是究理之论。昌用此方，治反胃多痰，气逆并哕者，愈千人矣。伤寒下早，亦成结胸之证四法。一法辨大结胸，用大陷胸汤。热实脉沉紧，心下痛，按之不鞕，水饮结在胸胁，主大陷胸汤。［原文］一法辨小结胸，用小陷胸汤。正在心下，按之则痛，脉浮微滑，发热，微恶寒，头疼微呕，心下支结，用柴胡桂枝汤。［原文］一法热结在里，与结胸异治。一法辨邪热在表，心下支结，但治其表。小陷胸汤方。黄连［一两］、半夏［半升洗］、括蒌实［一枚大者］，右三味，以水六升，先煮括蒌，去滓，内诸药，煮取二升，去滓，分温三服。大陷胸汤方。水饮结在胸胁，仍用此方。方见前。柴胡桂枝汤方。不宜大小限胸之法，用此方。柴胡［四两］、黄芩［一两半］、人参［一两半］、桂枝［一两半］、甘草［一两］、半夏［二合半］、生姜［一两半切］、芍药［一两半］、大枣［六枚劈］，右九味，以水七升，煮取三升，去滓，分温服。辨伤寒太阳兼少阳，连上共五法。小柴胡汤方。柴胡［半斤］、黄芩［三两］、半夏［半斤洗］、人参［三两］、甘草［三两］、生姜［三两切］、大枣［十二枚劈］，右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。伤寒四五日，身热恶风，头项强胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。［原文］伤寒五六日，中风往来，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴或腹中痛，或胁下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或欬者，小柴胡汤主之。［原文］［加减去］若胸中烦满而不呕，去半夏人参，加括蒌实一枚。若渴者，去半夏，加人参，合前成四两半，括蒌根四两。若腹中痛，去黄芩，加茯苓四两。若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温服取微汗愈。若欬者，去人参大枣生姜，加五味子半升，干姜二两。