曹氏伤寒金匮发微

发汗者。津液已涸。故阴虚不能作汗。此证为阴液内陷。故亦见但头汗出剂颈而还之证。阴液与湿热并居。故小便不利而身发黄。但令小便一利。则身黄自退。太阳府气通。阴液得随阳上升。而汗液自畅。此又为五苓散证。而无取大陷汤者也。（不由误下之结胸、予屡见之。）

伤寒六七日。结胸热实。脉沉而紧。心下痛。按之石鞭者。大陷胸汤主之。

伤寒六七日。甫及一候。所谓伤寒一日。太阳受之也。本寒郁于上。标热实于下。因病结胸。关上脉沉紧者。寒与热并居于中脘也。中脘气阻。故心以下痛。水气与热结而成痰。故按之石硬。但用硝芒以去实热。甘遂以下湿痰。而结胸自愈。此证不由误下而成。治法与之相等。学者于此。可以悟参变矣。

伤寒十余日。热结在里。复往来寒热者。与大柴胡汤。但结胸。无大热者。此为水结胸胁也。但头微汗出者。大陷胸汤主之。

伤寒十余日。当两候之期。设传阳明。必发潮热。乃热结于肠胃。而又往来寒热。则阳明之证垂成。太阳之邪未解。如是。即当与大柴胡汤。使之表里双解。但胸中痛而表无大热。则阳明之火不实。而太阳之水内壅。上积于胸。下及两胁三焦。水道不能下达膀胱。大黄芒硝。皆在禁例。但须与悬饮内痛同治。投之以十枣汤。而胸胁之水邪已破。要惟头有微汗出者。阳气既不能外泄而成汗。寒水又不能化溺而下行。不得已而用大陷胸汤。此亦从头上之微汗。察其中有阳热。格于中脘痰湿而攻之。设头上并无微汗。则仍为十枣汤证。不当更用大陷胸汤矣。

太阳病。重发汗而复下之。不大便五六日。舌上燥而渴。日哺所小有潮热。从心下至小腹鞭满而痛。不可近者。大陷胸汤主之。

太阳之病从发汗而复下之。津液屡伤。则阳明之府气将燥。故不大便五六日。舌上燥而渴。日哺所有潮热。此皆大承气汤证。惟心下到少腹硬满而痛。手触者。可决为水气痰涎凝沍不解。而非承气汤所能奏效。特于大黄芒硝外。加甘遂以攻之。如是则不特去阳明之燥。并水气痰涎一时划削。此亦双解之法也。

小结胸病。正在心下。按之则痛。脉浮滑者。小陷胸汤主之。

小陷胸方

黄连（一两）半夏（半斤）栝蒌实（大者一枚）

右三味。以水六升。先煮括蒌。取三升。去渣。内诸药。煎取二升。去渣。分温三服。

病在心下。故称结胸。小结胸与大结胸同。此部位之不可改易者也。但按之痛。则与不按亦痛之大结胸异。脉浮滑。则与大结胸之沉紧异。所结不实。故无沉紧之脉。必待按之而始痛。太阳标热并于上。故脉浮。水气湿热结于心下。故脉滑。小陷胸汤。黄连苦降。以抑在上之标热。半夏生用。以泄而涤痰。括蒌实以泄露中脘之浊。按此。即泻心汤之变方。后文半夏泄心汤生姜泄心汤。甘草泄心汤皆黄连半夏同用。是其明证也。意此证里实不如大结胸。而略同虚气之结而成痞。方中用黄连以降上冒之热邪。用栝蒌实以通胃中之积垢。与后文治痞之大黄黄连泻心汤相类。但此证为标热陷于心下。吸引痰涎水气。而腑滞稍轻。故以黄连半夏为主。而以栝蒌实易大黄。后文所列之痞证关上脉浮者。腑滞较甚。而又为标热吸引。故以大黄为主而黄连副之。不更纳去水之半夏也。

太阳病二三日。不能卧。但欲起。心下必结。脉微弱者。此本有寒分也。反下之。若利止。必作结胸。未止者。四日复下之。此作协热利也。

古者庸工之误治。必有误治之因。所患一闭未达耳。非似今日之名医。不论何证。既以不能生人不能杀人之药为标准。置人于不生不死之间也。太阳病二三候。正当传阳明少阳之期。不能卧。但欲起。心下结。此正与胃家实相似。盖胃不和。固寐不安也。误下之因。实出于此。由是以微弱之脉本有寒分者。置之不辨。反与滑大之脉同治。若一下而即止。标热与本寒停蓄心下。因作结胸。若一下不止。则标热与本寒并趋大肠。因作协热利。寒即因利而滑。寒从水尽也。按后文协热利者。脉沉滑。金匮下利脉滑者。当有所去。则当及四候之期。更进大承气汤。乃一下而更无余事矣。少阴篇下利色纯青。与此同例。故知用大承气也。

太阳病。之下。其脉促。不结胸者。此为欲解也。脉浮者。必结胸。脉紧者，必咽痛。脉弦者。必两胁拘急。脉细数者。头痛未止。脉沉紧者。必欲呕。脉沉滑者。协热利。脉浮滑者。必下血。

太阳病之下后。其脉促。则太阳表气不因误下而陷。而反欲上冲。气上冲者。虽不结胸。其胸必满。无他。为其营气欲出。卫不与之和也。故其证当从汗解。上节桂枝去芍药汤主之者。即系此证。若喘而汗出。则又为葛根苓连证。揆之本条欲解之义。未能强合。结胸之脉。寸口必浮。若关上见沉紧。即为大结胸证。设但见浮脉。标热在上。将成小结胸证。脉紧固伤寒之本脉。下后脉紧咽痛者。表气因下骤虚。外寒闭其皮毛。阻遏阳气。因病咽痛。按此为麻杏石甘汤证。盖咽为胃之门户。寒过于肺。麻杏以散之。热郁于胃。石甘以清之。而非少阴咽痛用半夏散之证也。脉弦必两胁拘急云者。盖弦为阴寒之脉而主痛。金匮腹满疝宿食篇云。趺阳脉微弦。法当腹满。不满者。必便难。两肢疼痛。此虚寒从下上也。当以温药服之。寸口脉弦者。即胁下拘急而痛。其人啬啬恶寒。盖两胁居两肾之上。为三焦水道之冲,太阳寒水从三焦下行。由肾出膀胱者。内经认之下焦（即输尿管）太阳寒水。不能化汗而出皮毛。则寒湿阻于两胁。故其证恶寒。恶寒者。表寒未解而水气内积。今人一见弦脉。便言肝胆为病。曾亦知为手少阳三焦之病乎。所以谓脉细数头痛未止者。头痛为太阳本病。云未止者。表未解也。细数虽非太阳本脉。然标热上郁。终异阳明实热故脉来细数。前文云脉浮数者。可发汗。亦表未解也。本太阳病不解而转入少阳者。必干呕而脉沉紧。沉则寒水著于里。紧则标热拒于表。少阳篇幅主以小柴胡汤。柴胡以散表寒。黄芩以清里热。使内陷之邪。仍从太阳外解而为汗。则沉紧和而呕亦止矣。脉沉滑所以成协热利者。沉在里，滑则停瘀。此即上四日复下之之证也。脉浮滑必下血者。太阳标热。X于表则浮。入于府则滑。太阳之府。与胞中血海相附丽。故必伤及血分。苟其蓄而不下。则为抵当汤证。若血既自下。其势无可再攻。求之金匮。惟赤小豆当归散最为允当。此无他。以胞中之血。部位甚下。直可决其为近血故也。

病在阳。应以汗解之。反以冷水异之。若罐之。其热被劫。不得去。弥更益烦。肉上粟起。意欲饮水。反不渴者。服文蛤散。若不差者。与五苓散。寒实结胸。无热证者。与三物小陷胸汤。白散亦可服。

文蛤散方

文蛤（五两）

右一味为散。以沸汤和一方寸匕服。

白散方

桔梗贝母（各三分）巴豆（一分去皮心熬黑研如脂）

右三味。为散。内巴豆。更于臼中杵之。以白饮和服。强人半钱。羸者减之。

太阳标热。其气外张。发于皮毛者无汗。发于肌腠者多汗。设用麻黄汤以解表。桂枝以解肌。皆当一汗而愈。要之太阳标热。异于阳明实热者。不无凭证。浮热外张。其口必燥。故意欲饮水。胃中无热。故不渴。太阳本气。不从汗解。反因凄沧之水。逼而入里。心下有水气。故津不上承。而欲饮水。文蛤当是蛤壳。性味咸寒而泄水。但令水气下泄。则津液得以上承而口不燥矣。服文蛤散而不差。或以文蛤泄水力薄之故。改用五苓以利小便。则水气尽而津液得以上行矣。此冷水迫太阳水气入里。脾精为水气阻隔。不达舌本。真寒假渴之方治也。若太阳本寒之气。以冷水外迫。内据心下。而成寒实之结胸。则当用黄连以降逆。生半夏以泄水。栝蒌以通腑滞。非以其有宿食也。不如是。不能导水下行也。至如白散则尤为猛峻。桔梗贝母以开肺。巴豆能破阴寒水结。导之从太阳而出。夏令多饮寒水。心下及少腹痛。诸药不效者。皆能胜之。此冷水迫阴寒入里浸成水结之方治也。

太阳与少阳并病。头项强痛。或眩冒。时如结胸。心下痞鞭者。当刺大椎第一间。肺俞。慎不可发汗。发汗则谵语不止。当刺期门。

太阳与少阳并病。其原有二。一为太阳水气不能作汗外解。循三焦水道内壅。水结寒水之藏。则胁下痛水结寒水之府。则少腹满而小便不行。此并手少阳三焦为病者也。一为太阳水气垂尽。胃中消食之胆汁生燥。此证津液先亏。设治之不慎。使胆火炽于胃底。胃中津液。耗损殆尽。由是胃热上薰于脑。神识被蒙。发为谵语。此合足少阳为病者也。无如近世医家。妄称半表半里。甲木乙木。而不求病原之同异。一遇此证。无不以大小柴胡为圭臬。此真相之所以常不明也。考头项本太阳经脉。由脑后下项之导路。水气不能作汗。则强痛。水气少而经脉拘急。则亦强痛。水气郁而欲达。则病眩冒。此眩冒当从汗解者也。水气虚而标热上行。则亦眩冒。此眩冒之不当从汗解者也。水气结于心下。则心下痞硬而成结胸。水液不足。则虚气上冲。心下痞硬而时如结胸。时如结胸云者。明其有时而软。可断其非水结也。故治法当刺大椎第一间（间、去声、隙也。）泻其肺俞肝俞。令肺气不郁于上。则上源足资津液之虚。肝脏不郁于中。则肝液亦能滋胃中之燥。设不明其为津液之虚。泥于头项强痛。误用麻黄发汗。则胃中胆火。益无所制。将胃中宿食尽化燥屎。毒热秽气上熏于脑。而谵语作矣。曰脉弦五日谵语不止。当刺期门者。此亦开肝脏之郁。借肝脏余液。以息胃中胆火。使不至燥热而生变。盖因胆寄肝叶之内。惟肝液能制其炎故也。若过此以往。直可决为大承气证矣。不然。少阴篇之下利色纯青。此正胆汁为病也。何以急下而宜大承气汤乎。厥阴之厥深热深。厥微热微。此亦胆火内炽也。何以应下误汗而口伤烂赤乎。近人因此条谵语刺期门与后二节同。谬指为热入血室。夫妇人有经水适来经水适断凭证。故其谵语。可定为热入血室。此证为液亏胃燥之证。不知何所据。而指为热入血室也。

妇人中风。发热恶寒。经水适来。得之七八日。热余而脉凉。胸胁下满。如结胸状。谵语者。此为热入血室也。当刺期门。随其实而取之。

妇人中风。当内热已盛。表寒未罢。经水适逢其会而至。此未可定为热入血室否也。得病七八日。正发于阴而恶寒之证当热除身凉之候。乃果应七日当愈之期。热退而脉迟（不数且紧之谓迟）身凉证情当霍然矣。乃又胸下满，如结胸状。设为太阳标热。并水气结心下胁下。要惟硬满而痛。不当谵语。谵语者。郁热上蒙空窍。神识模糊。为如狂发狂之渐。以前经水适来。故知为热入血室。然则何以不用抵当汤丸。及桃核承气。而但泄肝之期门穴。曰此证虽热入血室。而胞中血海。尚无瘀血。故先刺期门以泻肝胆之热。此曲突徒薪之计。随其热之实而先时以取之。不待血之既结。后时而救之也。

妇人中风。七八日。经水适断者。续得寒热。发作有时。此为热入血室。其血必结。故使如疟状。发作有时。小柴胡汤主之。（此条订证）

此节经水适断四字。张隐庵谓当在七八日下。此说良是。中风七八日，以向愈之期。经水适然中断。设中风本证未罢。病之无关于经水。更何待言。若本证已解。续得发作有时之寒热。愈而复病曰续。新而非故曰得。中风之热无间昏旦。此独休作有时。可见经水适断之即为病因矣。经水既来。即血室空虚。太阳余热。乘虚而入。阻其下行之路。以致血结胞中。但寒热发作之时。仲师未有明文。吾以为当在暮夜。营气夜行。于阳热之郁伏。血室者。乃随之而俱发此证。得自经后血虽结而不实。究以气分为多。故但需小柴胡汤以解外。寒热去而血结自解。设或不解。然后再用抵当汤攻之。热邪之内陷者去。瘀血无所吸引。则固易为力也。

妇人伤寒发热。经水适来。昼日明了。暮则谵语。如见鬼状者。此为热入血室。无犯胃气及上二焦。必自愈。

妇人伤寒。一经发热。则全身腠理孙络。一时迸出至高之热度。与表寒战胜。此时病气。固已在营而不在卫。若当经水适来营分之标热。乃因类而乘其虚。营气昼行于阴，不与天阳相接。故昼日明了。及其夜行于阳。血中邪热随阴气而动者。乃至上塞心窍。而昏脑气。故暮则谵语。如见鬼状。此证血热在下。故但需攻瘀泄热。病当自愈。若发其汗损中脘之胃液。竭上中二焦之水分。血热乃益无可制矣。此则仲师言外之意也。（此证当用大柴胡汤）

伤寒六七日。发热微恶寒。支节烦疼。微呕。心下支结。外证未去者。柴胡桂枝汤主之。

柴胡桂枝汤方

柴胡（二两）黄芩人参（各一两半）半夏（二合半）甘草（一两）桂枝芍药生姜（各一两半）大枣（六枚）

右九味。以水七升。煮取三升。去渣。温服一升。

伤寒六七日。已尽一候之期。太阳本病为发热恶寒。为骨节疼痛。今发热微恶寒肢节烦疼。特标热较甚耳。太阳外证。固未去也。微呕而心下支结者。胃中湿热闭阻。太阳阳热欲远不得之状。此即太阳病机紧在太阴之证。发在里之湿邪。作在表之汗液。柴胡桂枝汤主其方也。然则病本伤寒。何不用麻黄而用桂枝。曰伤寒化热。则病阻于肌。故伤寒亦用桂枝。本书伤寒五六日。发汗复下之变证。用柴胡桂枝干姜汤。其明证也。设中风未化热。则病犹在表。故中风亦闭用麻黄本书大青龙汤。及金匮风湿用麻黄加术。用麻黄杏仁甘草薏苡。其明证也。盖必具此通识。然后可与仲景书。

伤寒五六日。已发汗而复下之。胸胁满。微结。小便不利。渴而不呕。但头汗出。往来寒热心烦者。此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。

柴胡桂枝干姜汤方

柴胡（半斤）桂枝（三两）干姜（二两）黄芩（三两）牡蛎（二两）甘草（二两）栝蒌根（四两）

右七味。以水一斗二升。煮取六升。去渣。再取三升。温服一升。日三服。初服微烦。复服。汗出便愈。

伤寒五六日。未及作再经之期。汗之可也。已发汗而下之。则非也。苟令汗之而当。则病机悉从肌表外散。上自胸胁。下及三焦膀胱。当可全体舒畅。宁有停蓄之标热本寒。郁于中而不远。惟其当可汗之期。早用芒硝大黄。以牵制其外之路。于是未尽之汗液。留于胸胁。而胸胁为满。并见緼结不宣之象。标热吸于上。故小便不利。先经发汗。胃中留湿较轻。故渴而不呕。标热吸于外。本寒滞于里。表里不融。故往来寒热。阳浮于上。内陷之阴气不从。故但头汗出。阳上越。故心烦。此正与伤寒八九日下之胸满烦惊同例。非似病后之虚烦。以曾经发汗。故早下而不成结胸也。方用柴胡桂枝干姜。温中远表。以除微结之邪。用黄芩生草栝蒌牡蛎。清热解渴降逆。以收外浮之阳。于是表里通彻。汗出而愈矣。按此证与前证略同。以其无支节烦疼而去芍药。以其渴而不呕。加栝蒌根而去半夏。以其胸胁满兼有但头汗之标阳。去人参而加牡蛎。不难比较而得也。

伤寒五六日。头汗出。微恶寒。手足冷。心下满。口不欲食。大便鞭。脉细者。此为阳微结。必有表复有里也。脉沉亦在里也。汗出为阳微。假令纯阴结。不得复有外证。悉人在里。此为半在里半在外也。脉虽沉紧。不得为少阴病。所以然者。阴不得有汗。今头汗出。故知非少阴也。可与小柴胡汤。设不了了者。得屎而解。

太阳标阳盛。则表证多汗而传阳明。本寒胜。则水结心下。由三焦连属胁下而病延少阴之藏。（脊下焉肾藏所居）此标阳外绝。所以有藏结无阳之证也。今伤寒五六日。已将一候。苟其阳盛。则必外有潮热而转阳明。今头汗出。微恶寒。手足冷。心下满。口不欲饮食。大便硬。阴寒之象见于外。寒湿之气凝于里。大便虽硬。其不为阳明承气汤证。要无可疑。头汗出。则标热尚成。微恶寒。手足冷。心下满。则水气结于心下。似与寒实结胸相类。结胸证原有五六日不大便者。于大便硬一屙。要可存而不论。且此证脉细沉紧。与少阴藏结证之小细沉紧略无差别。然以证情论。不惟藏结无汗。即结胸亦不当有汗。则此证所当注意者。独有头汗出耳。但头汗出而心不烦。故仲师谓之阳微结。阳微结者。标阳微而水气结也。标阳微于外。故但头汗出。本寒结于里。故微恶寒。手足冷而心下满。口不欲食。大便者上湿而下燥也。但头汗出而不及遍体。故曰阳微。心下满。故知为水结。设但为寒结。外必无汗。今有头汗。故知非纯阴之藏结。且无阳之藏结。不特外无汗液。水气由三焦下陷。必且悉数入里而痛引少腹。此由寒水之藏入寒水之府。而病属足少阴者。今但见为心下满。而复有头汗。故知其非少阴证。可用小柴胡汤达心下水气。还出太阳而为汗。而病自愈矣。若不了了。则下燥未化也。故曰得屎而解。门人丁济华以为不若与大柴胡汤。较为直捷。不知此证紧要。只在去心下之满。原不急乎消大便之鞭。上湿既散。津液自当下行。不待硝黄攻下。自能得屎而解也。

伤寒五六日。呕而发热者。柴胡汤证具。而以他药下之。柴胡证仍在者。复与柴胡汤。此虽已下之不为逆。必蒸而振。却发热汗出而解。若心下满而鞭痛者。此为结胸也。大陷胸汤主之。但满而不痛者。此为痞。柴胡不中与之。宜半夏泻心汤。

半夏泻心汤方

半夏（半斤）黄芩干姜甘草人参（各二两）黄连（一两）大枣（十二枚）

右七味。以水一斗二升。煮取六升。去渣再煎。取三升。温服一升。日三服。

此承上凡柴胡汤病证节引起误下成结胸误下成痞之变证。水气入里。胃不能受。故呕。太阳表证仍在。故发热。有表复有里。故曰柴胡汤证具。非必兼往来寒热胸胁苦满胁下痞硬小便不利者诸证也。误下不见变证。语详柴胡汤为汗剂条。兹不赘述。若下后变证。见心下满而硬痛。则痰涎停蓄中脘。为宿食阻格而不下。故用甘遂硝黄以通之。（设见上伤寒六七日结胸条下）设病满而不痛。不因误下而始见。则胸胁苦满及头汗出而心下满。何尝非小柴胡证。今出于误下之后。是当与结胸同例。而为水气之成痞。故宜以半夏泻心汤。生半夏以去水。（纳半夏以去其水见金匮）黄芩以清肺黄连以降逆。干姜以温胃。甘草人参大枣以和中气。脾阳一振。心下之痞自消矣。以其有里无表。故曰柴胡不中与之。

太阳少阳并病。而反下之。成结胸。心下鞭。下利不止。水浆不下。其人心烦。

太阳寒水之气。循手少阳三焦上行。外出皮毛则为汗。由手少阳三焦下行。输泄膀胱则溺。若夫二阳并病。则上行之气机不利而汗出不彻。下行之气机不利而小便难。水道不通。正宜五苓散达之。而反用承气以下之。于是水结心下。遂成结胸。水渗大肠。下利不止。水结上焦。故水浆不下。水气遏抑。阳气不宜。故心烦。按此证上湿下寒。即上三物小陷胸汤证。以寒实结胸而无热证。与病在阳节略同。故知之。

脉浮而紧。而复下之。紧反入里。则作痞。按之自濡。但气痞耳。

浮紧之脉。属太阳伤寒。寒邪迫于卫营。热抗于里。故两脉浮紧。此本麻黄汤证。一汗可愈者也。而反下之。脉因沉紧。心下结而成痞。寒本阴邪。伤寒误下成痞。即上所谓发于阴而反下之因作痞也。浮紧者。阳气外张。与表寒相持不下。误下里虚。阳气反陷于里。仍见相持不下之沉紧。此时阳气内陷。太阳寒水之气。未赏随之俱陷。故按之而濡。则舍气痞而外。初无所结。其证为但热不寒。仲师于此条。虽不出方治。要即为后文大黄黄连泻心汤证。本浮紧之脉。紧反入里。则浮仍在外可知。张隐庵注反以是为虚寒之象。真是误人不浅。使其果属虚寒。则后文心下痞按之濡。何能用大黄黄连泻心汤乎。

太阳中风。下利呕逆。表解者。乃可攻之。其人絷絷汗出。发作有时。头痛。心下痞鞭满。引胁下痛。干呕短气。汗出不恶寒者。此表解里未和也。十枣汤主之。

十枣汤方

芫花（熬）甘遂大戟。

右三味等分。各别捣为散。以水一升半。先煮大枣肥者十枚。取八合。去渣。内药末。强人服一钱匕。羸人服半钱匕。得快下利后。糜粥自养。

发热恶风有汗脉浮缓者为中风。寒陷于大肠。则湿渗阳明而病下利。寒水陷于胃。则少阳胆汁。从胃中抗拒而为呕。虽病情兼见少阳。似在禁下之例。而部分已属阳明。阳明标热本燥。而中气则为湿。阳明不从标本而从中气。则证属湿痰。痰湿系于阳明。例得攻下。然惟发热恶风之证罢。乃可攻之。故其人汗出如潮热状。阳气上盛。故头痛。此头痛与不大便五六日之头痛同在阙上。皆可决为太阳合阳明为病。心下气阻。按之硬满。引胁下而痛。皆有决为太阳水气合三焦水道为病。而攻下必以汗出不恶寒为验。按此证与金匮悬饮内痛略同。太阳之邪。出于寒水。水气积。则吸人之气。无所容而气为之短。太阳之标热。水气得热蒸久成痰。欲呕而不能倾吐。则为干呕。汗出不恶寒。则外自皮毛。内达肌理。绝无外邪留恋。即此可定为表解。可见心下痞。按之硬满。痛引胁下。直里未和耳。然后用十枣汤以下其水。此亦先解其表后攻其里之通例也。