曹氏伤寒金匮发微

通例也。

太阳病。医发汗。遂发热。不恶寒。因复下之。心下痞。表里俱虚。阴阳气并竭。无阳则阴独。复加烧针。因胸烦。面色青黄。肤润者难治。今色微黄。手足温者易愈。（此条订证）

太阳病发其汗。犹曰太阳病当以汗解也。无问在表之用麻黄。在肌之用桂枝。一也。所难解者。遂发热恶寒耳。岂未经发汗之前。本不发热。本不恶寒。因发汗之故。遂致发热恶寒乎。若初不见发热恶寒。何以知为太阳病乎。此不可通者一。医虽至愚。谁不知发热恶寒之当发其汗。何至误用硝黄。则因复下之句因字。全无著落。不可通者二。今细玩本文。特于恶寒上遗脱不字耳。如此则因字方有著落。盖太阳发热恶寒之病。一汗之后。遂致发热不恶寒。此时颇类传入阳明。因其似阳明而下之。太阳水气。已由一汗而衰。不能再作结胸。于是虚气无所附丽。因结于心下而成痞。盖发汗则卫气虚。阴液伤于上也。下则营气虚。脾阳陷于下也。阴阳气正并竭。更以烧针损其已伤之阳气。耗其已伤之阴血。遂致胸中烦热。血凝则面色青。湿聚则面色黄（跌打损伤、俱见青色、伤血故也。假疝之证、面色黄色、聚湿故也。）烧针动经。故肤瞤血凝，湿聚周身皮肤跳动。皆正气不支之象。故曰难治。但见面色微黄。手足温者。初不过脾虚湿胜。故曰易愈。于太阴中求之足矣。愚按阴阳气并竭下。忽著无阳则阴独五字。殊难解说。前既云阴阳气并竭矣。何所见而指为阴独乎。自来注释家。往往囫囵读过。故所言并如梦呓。仲师何以不言阴阳并竭。盖气为阳。汗后肺阴外泄而卫气一伤。下后脾阳下陷。而营气再伤。营卫之阳气两耗。而痰湿结痞于心下者。乃独存无气之浊阴。故曰无阳。无阳者。无气也。试观胶粘成块之白痰结晶体者。方在咯出之时。咽喉中已觉冰冷。此即浊阴无阳气之明证。心下之痞。正如是耳。

心下痞。按之濡。其脉关上浮者。大黄黄连泻心汤主之。

大黄黄连泻心汤方

大黄（二两）黄连（一两）

右以麻沸汤二升，渍之须臾。绞去渣。分温再服。（大黄黄连气味苦寒、其性善泄、生则易行、热则迟缓、故麻沸汤渍之。

心下痞。而复恶寒。汗出者。附子泻心汤主之。

附子泻心汤方

大黄（二两）黄连黄芩（各一两）附子（一枚炮去皮破开里取汁）

右四味。切三味。以麻沸汤二升。渍之须臾。绞去渣。内附子汁。分温再服。

此二节。发端便言心下痞。而不言其所以然。盖承上脉浮紧节言之。太阳标热。误下内陷。因成气痞。气与水合。则按之硬痛。有气无水。则按之而濡。但为气痞。故关上脉浮而不见弦紧。标热陷。则与阳明燥气相合。而大便不行。故宜大黄黄连泻心汤以泄之。俾阳明之火下降。而心气不足者自纾。（金匮十六、心气不足、吐血衄泻心汤主之、按金匮有黄芩、此则传写遗脱也。）若夫标热炽于里而上见心气之抑塞。表阳复虚于外而见恶寒汗出。是又当于苓连大黄引火下泄外。加炮附子一枚。以收外亡之阳。则一经微利。结热消而亡阳收矣。此仲师示人以随证用药之法。学者能于此悟随证加减。庶胶柱鼓瑟之弊乎。

本以下之故。心下痞。与泻心汤。痞不解。其人渴而口燥烦。小便不利者。五苓散主之。

本以误下成痞而用泻心汤。设为标热结于心下。太阳寒水。初不与俱陷。则但用大黄黄连泻心汤。一下而痞解矣。或同为标热成痞而微见恶寒汗出之真阳外脱。则加附子一枚。兼收外脱之阳。而痞亦解矣。然卒不解者。此时论治。正需详辨其本原。若便以渴而口燥。误认为阳明实证热。正恐硝黄朴枳。伤无病之肠胃。而正气益虚。即明知非阳明内实。而漫投入人参白虎以解渴而止燥。要惟小便自利者。方可决为下后液亏而用之无疚。设其人小便不利。则为太阳本气郁陷。标热上结。本寒下阻不去。其水则阴液不升。阴液不升则阳热之结于心下者。不降。然则仲师方以五苓散。实为探本穷原之治。所谓牵一发而全身俱动也。不然。五苓散利小溲之药耳。即多饮暖水发汗。亦第这发汗之药耳。安在其能消痞乎。（五苓散消痞功用如此、历来注家多不解。）

伤寒。汗出。解之后。胃中不和。心下痞鞭。干噫食臭。胁下有水气。腹中雷鸣。下利者。生姜泻心汤主之。

生姜泻心汤方

生姜（四两）甘草人参（各三两）干姜（一两）黄芩（三两）半夏（半斤）大枣（十二枚）黄连（一两）

右八味。以水一斗。煮取六升。去渣。取三升。温服一升。日三服。

伤寒一证。恶寒无汗者。自以汗出表解为向愈之期。但汗发太过。胃中津液耗损。亦时见调胃承气之证。胃中不和。心下痞硬。干噫食臭。皆似之。但令发汗透畅。太阳水气。悉由皮毛外泄。则必无未尽之水液。从三焦水道流注胁下而为胀满。亦必不至水气混杂太阴寒湿。致腹中雷鸣而下利。夫胃中胆汁生燥。故不和。胆胃上逆。则干噫食臭。太阳标热。合水气结于胃之上口。故心中痞硬。水气吸于标阳。乃不能由肾下出膀胱。以至凝结于胁下。胁下固肾藏所居。输尿之关键也。水道不通。则溢入大肠。雷鸣而下利。痰饮之水流胁下。及水走肠间。沥沥有声。其证情正相类也。然则仲师何以不用猪苓汤五苓散。曰此必无济也。阳热。吸于上则水气必难下达。不去其上热。则水道不行故用生姜泻心汤。生姜半夏以泄上源之水。黄芩黄连以清上焦之热。灸草人参干姜大枣。以扶脾而温中。则上热去。下寒消。而水道自通矣。按此证与后文腹中痛欲呕吐者略同。故黄连汤方治。即为生姜泻心汤之变方。但以桂枝易生姜黄芩耳。究其所以不同者。则以非苓连并用。以肃降心肺两藏之热。而痞将不去也。（附子泻心汤生姜泻心汤大黄泻心汤甘草泻心汤并同、可见立方本旨矣。）

伤寒中风。医反下之。其人下利。日数十行。谷不化。腹中雷鸣。心下痞鞭而满。干呕。心烦不得安。医见心下痞。谓病不尽。复下之。其痞益甚。此非结热。但以胃中虚。客气上逆。故使鞭也。甘草泻心汤主之。

甘草泻心汤方

甘草（四两）黄芩干姜（各三两）半夏（半斤）　黄连（一两）大枣（十二枚）

右六味，以水一斗。煮取六升。去渣再煎。取三升。温服一升。日三服。

伤寒无表汗。则汗之以麻黄。中风表汗泄而肌理无汗。则汗之以桂枝。此仲师定法。不可变易者也。若医反下。则太阳寒水。不能外达为汗。反乘下后里虚。内陷于肠胃而下利日数十行。致有完谷不化腹中雷鸣诸变。要知卒发之变证。为水气暴迫所致。但用五苓散以利小便。而更无余病。不似病久太阴寒湿。肠胃俱虚。必待四逆理中也。若并见心下痞结硬满干呕心烦不得安诸证。则决非五苓散证可知。内经云。暴迫下注。皆属于热。此时下利日数十行。甚至完谷不化。腹中雷鸣。可知太阳标热。已随寒水下陷。心下硬满之痞。不惟与结胸之标热寒水并停心下者不同。与太阳标热独陷心下但气痞者亦异。夫阳热结于心下。与胃中胆汁两阳相薄，则阳明之火。当挟胃实而益炽。以大黄黄连黄芩汤复下之可也。至下后寒水标热冲迫。至胃中不留完谷。则与标热结心下成痞挟胃实为病者。绝然相反。大黄芩连汤复下之。不可也。乃医者误以为标热内结之气痞。误用大黄泻心汤。遂致其痞益甚。不知藏府之中。惟胃至热。若炽炭然。不能容涓滴之水。水入于胃。则悉化为气（西医饮牛以盆水随杀而且验之，胃中因无水也、此虽胃中不能容水初步之试验、而其理确不可易。）

若胃中留水。即病痰饮。所以然者。则以胆汁不足。而消水之力弱也。今以误下致胃虚而胆火挟客气上结心下而成痞。与太阳标热挟胃实成痞者。虽气痞同。而所以成气痞者不同。彼为标热内结。此则不由标热也。干呕者。胃中胆汁因下后生燥。无所依剧而上逆也。心烦不得安者。胆火由胃底冲迫胸膈。而坐立不安也。非太阳标热。故谓之客气。仲师主以甘草泻心汤者。重用生甘草以清胃中之虚热。大枣十二枚以补胃虚。干姜半夏以涤痰而泄水。苓连以抑心肺两藏之热。使上热下行。水与痰俱去。则痞消于上而干呕心烦已。湿泄于下而利亦止矣。但方治更有未易明者。痞在心下。但用黄连以抑心阳导之下行足矣。而诸泻心汤方治。何以并用清肺之黄芩。盖肺为水中之源。肺藏热则水之上源不清。则下游之水气不泄。此其所以苓连并用也。

伤寒服汤药。下利不止。心下痞鞭。服泻心汤已。服后他药之下。利不止。医以理中与之。利益甚。理中者。理中焦。此利在下焦。赤石脂禹余粮汤主之。复利不止者。当利其小便。

赤石脂禹余粮汤方。

赤石脂太乙余禹粮（各一斤）

右以水六升。煮取二升。去渣。分温三服。

伤寒不解其表。先攻其里。以致太阳水气。与太阴之湿混合。下利不止。下后胃虚客气上逆。以致心下结痞硬满。此时服甘草泻心汤。是也。乃服泻心汤已。痞去而利依然。（观下文但治利。不更言痞。可见其痞已愈。）医以为协热利也。（协热利本有四日复下之例）。复以他药下之。利仍不止。医又以为太阴寒湿也。而以理中与之。果其证属寒湿。不难得温便愈。然竞利益甚者。盖理中作用。在升清而降浊。向以虚气膨胀于胃中。阻其降浊之力。中气得温而升。胃中积垢自当从大肠下泄而无余。若下焦水气。不从肾关而出为溺。以至溢入大肠。则病不在中而在下。中气升。即下无所吸。此其所以利益甚也。大肠为水冲激。至于滑疾而不收。是当以收摄为主。赤石脂汤余粮既能泄湿。又复敛肠。若肠中水气无多。利当自愈。其不愈者。必肠中水气甚盛。非用五苓散关其决渎。必不能杀其冲激之力也。

伤寒吐下后。发汗。虚烦。脉甚微。八九日，心下痞鞭。胁下痛。气上冲咽喉。眩冒。经脉动惕者。久而成痿。

伤寒吐下之后。津液已虚。更发其汗。津液更虚。血与汗同体而异用。故夺血者不可发汗。液与精异物而同源。故失精家亦不可发汗。今津液伤于吐下。得发其汗。则其血必虚。血虚则心烦而脉微。病延八九日。已在两候当传阳明之期。胃液以汗而生燥。肝胆与胃同居中部。而掩复于胃之右侧。时出余液入胃。为消融水谷之助。胃燥则肝胆俱燥。胆火上逆。则心下痞鞭。但此证心下无水。虚气成痞。按之当濡。而转见硬者。标热自上而下。其气衰。客气自下上攻。其气盛。方盛之气。不可屈抑。故硬也。胁下为下焦水道之冲。自肾而下。即由下焦输出膀胱。以吐下后之发汗。致太阳腑气上逆。而中焦水道。为虚气所格。不能由肾下走膀胱。故胁下痛。阴竭而阳亢。噫气仍上。冲咽喉。此气即心下结痞胃中浊热之气。此证与后文胸有寒之瓜蒂散证相似。其不同者眩冒耳。寒水结为痰涎。故阻厄肺气。噫气反上冲咽喉而鼻窍不通。阴伤而阳越。故噫气亦上冲咽喉。以致颠眩而变冒。设令阴虚阳亢。未见经脉动惕。此尚无遗患。若浮阳暴冲于上。一身脉络。为之跳荡不宁。则血分既耗折殆尽。终以不能养筋。久而成痿。痿者。枯萎而不荣也。（张注谓委弃不这我用，迂曲不通，不可为训。）究病原所自出。盖不出于吐下。而出于吐下后之发汗。津液既损于前。而又重发其汗竭之。故虚阳益张而不可遏。愚谓此证惟柴胡加龙骨牡蛎汤最为近似。柴胡汤以散攻心下之痞。通胁下之痛。龙骨牡蛎以收暴发之浮阳。然后养阴补血以善其后。或亦千虚之一得也。

伤寒发汗。若吐下解后。心下痞鞭。噫气不除者。旋覆代赭石汤主之。

旋覆代赭石汤方

旋覆花（三两）代赭石（一两）人参（二两）甘草（三两生）半夏（半升）生姜（五两）大枣十二枚。

右七味。以水一斗。煮取六升。去渣。再煎。取三升。温服一升。

伤寒恶寒无汗头项强痛者。以发汗而解。胸痞气冲。胃中有湿痰。吐之而解。病传阳明。潮热而渴者。下之而解。解后当无余病矣。然卒心下痞硬噫气不除者。此正与汗出解后。胃中不和。心下痞硬。干噫食臭略相似。但彼为表解除之后。里水未尽。下渗大肠而见腹中雷鸣下利。故宜生姜泻心汤。以消痞而止利。此证但见胃气不和。绝无水湿下渗之弊。然则噫气不除。其为湿痰拥阻无疑。方用旋覆代赭以降逆。半夏生姜以去痰。人参甘草大枣以补虚而和中。则湿痰去而痞自消。中脘和而噫气不作矣。惟其证情相似。故方治略同。有虚气而无实热。故但用旋覆代赭以降逆。无需泄热之苓连也。

下后不可更行桂枝汤。若汗出而喘。无大热者。可与麻黄杏子甘草石膏汤。

伤寒未经下后。则脾实而胃濡。既下则脾虚而胃燥。桂枝汤所以发脾藏之气出肌肉而为汗者也。脾虚不能作汗。故桂枝汤为禁例。此即上节下后气不上冲不得与之之说也。气上冲则为喘。前此云太阳病。下之微喘者。表未解故也。桂枝加厚朴杏仁汤主之。加厚朴以舒胸膈。加杏仁以宣肺气。以肺为主气之藏。喘家为表未开而肺气郁也。此可知气上冲之可与桂枝汤。初未常专指本方也。但喘之为病。究系麻黄本证。桂枝加厚朴杏子。犹非主治之证方。观于无汗而喘之用麻黄汤。咳而微喘之用小青龙汤。其余已可概见。表气不因下后而陷。故汗出而喘。下后胃家不实。故无大热。麻黄杏子甘草石膏汤用麻黄杏仁开肺而通皮毛。石膏甘草助脾而泄肌理。则表寒里热并散。喘定而热解矣。

太阳病。外证未除而数下之。遂协热而利。利下不止。心下痞鞭。表里不解者。桂枝人参汤主之。

桂枝人参汤方

桂枝（四两）甘草（四两灸）白术（三两）人参（三两）干姜（三两）

右五味。以水九升。先煮四味，取五升。内桂枝煮取三升。日再服。夜一服。

太阳病。外证未除而误下之。水气与标阳俱陷心下。则为结胸。标热独陷心下。则为气痞。下后胃虚。客气上逆。则亦为气痞。但与标阳独陷心下之痞。有濡硬之别耳。若外证未除。而数数下之。水气合标热同陷。遂至利下不止。寒水之气。结于胃之上口而心下痞硬。仍见发热恶风之外证。仲师特以桂枝人参汤主之。灸草白术人参干姜以温胃而祛寒。桂枝助脾以发汗。而外证及里痞俱解矣。所以后纳桂枝者。以里寒重于外证。恐过煎气薄。失其发汗功用也。所以日夜三服者。则以救下之后阳气内陷。非一剂所能开泄也。

伤寒大下后。复发汗。心下痞。恶寒者。表未解也。不可攻痞。当先解表。表解乃可攻痞。解表宜麻黄汤。攻痞宜大黄黄连泻心汤。（此条订证）

伤寒大下后。标阳郁陷心下。已足成痞。复发汗以伤胃液。则胃液虚而客气益逆。标阳客气并居心下。因而成痞。虚气成痞则按之濡。加以客气上逆则按之硬。若表证已解。更不虞水气之内陷。要不妨直行攻痞。惟病者恶寒。则卫气束于表寒。其脉必见浮紧。正需麻黄汤以解皮毛。俾水气悉从汗解。然后可徐图攻痞。此亦先解表后攻其里之例也。然则本条言解表宜桂枝汤者。直传写之误也。（桂枝本为解肌、恶寒则病在皮毛、不在肌肉、不可认误。）至于痞成于大下之后。表寒不与标阳俱陷。原属大黄黄连泻心汤证。加以发汗。胃中津液益涸。而大便不行。胃中燥气上逆。则肺与心并受灼烁。故用黄芩黄连以清心肺。大黄以除胃实。痞乃随胃实而俱消矣。（心下痞按之濡条下方治无黄芩、传写脱误。）

伤寒发热。汗出不解。心中痞鞭。呕吐而下利者。大柴胡汤主之。

伤寒发热。汗出不解者。病机已属阳明。心脏本实。虽胃紧脉道所属。为营气出纳之所。但容积甚隘。心中正不当有痞。可知所谓心中痞者。特虚所为胃中实热所迫。阻遏于心之部位而不能散。故转以心中痞鞭。实即后文胸中痞耳。胃中胆火既上僭。故呕吐。（太阳传阳明、颇欲吐、胃气逆故也。）胃中胆汁善泄。不能容留水液。故下利。（此与少阴篇下利色纯青同例。）此证不去阳明之燥。则痞必不除。于柴胡汤解外降逆药中。加攻下之枳实大黄。（一本无大黄）使热从下泄。即气从上解。而痞已无形消减矣。愚按此方常用大黄。陈修园乃阿附张隐庵。以为宜用大柴胡汤之无大黄者。吾正不知其何所取义也。今更以处方大法言之。柴胡发太阳郁陷之气而使之外出。是为君。黄芩苦降。以清内热之上僭。芍药苦泄。以舒心营之瘀结。是为臣。生半夏生姜。以去水而涤痰。大枣和中而补虚。是为佐。枳实大黄。排胃中属热而泄之。在上之郁结自开。是为使。此则用大柴胡汤之义也。

病如桂枝证。头不痛。项不强。寸脉微浮。胸中痞鞭。气上冲咽喉不得息者。此为胸有寒也。当吐之。宜瓜蒂散。

瓜蒂散方

瓜蒂（一分熬黄）赤小豆（一分分音问）

右二味。各别捣筛为散。已合治之。取一钱匕.以香豉一合。用热汤七合。煮作稀糜。去渣。取汁和散。温顿服之。不吐者。少少加得吐乃止。诸亡血虚家。不可用之。不吐者。

桂枝证发热恶风有汗。但头不痛。项不强。项不强可知非卫强营弱之证。非开泄肌理之汗。所能奏效。惟寸脉微浮。则病气犹属太阳。太阳之表气。内应于肺（肺主皮毛）表寒内陷胸中。则寒痰凝结而为痞硬。痰涎阻遏。阳气欲达。乃冲激咽喉。喘促不得息。此与小青龙汤证略相似。而未常咳吐。痰涎有欲出不得之势。故曰胸中有寒。有寒者。有寒痰也。寒痰阻塞胸膈。非急为之倾吐。则喘息不平。故特用瓜蒂之苦泄以涌其寒痰。香豉以散寒。赤小豆以泄湿。一吐而冲逆止矣。惟亡血家及体虚之人。则为禁例。盖恐亡血家一吐之后。引动咯血。旧疾复发。虚羸者不胜震荡。正气将益不支也。须知吐法在伤寒论中。惟此一条。仲师不得已而用之。故方治后又垂戒如此。

病胁下素有痞。连在脐旁。痛引少腹。入阴筋者。此名藏结死。（此痞由腰下斜入少腹。粗细类竹竿。约长数寸。色青而坚、痛不可忍、病者大小便不通、予XX亲见之。P99）

此节促师发明太阳府气阴寒凝沍之死证。惟黄坤载谓藏结之证。阴盛则寒。阳复则热。阴为死机。阳则生兆。尚为近是。余说俱不可通。张隐庵注此条。牵涉三阴。纠缠不清。值盲人评黑白耳。惟解素字为现在。如中庸素宝贵之素。则确不可易。谓骤起之急证也。胁下为少阴肾脏。肾与太阳膀胱为表里。所谓藏结者。寒结少阴之藏。与肝脾固无关也。脾之两旁为输尿管。由肾下达膀胱之道路。内经谓之下焦。（灵枢云、下焦别回肠注于膀胱）太阳寒水下输之路。由胁下穿肾关。从脐下两旁直走少腹。下出阴筋。是为溺。太阳之气。由膀胱而上出脐旁输尿管。穿肾脏至胁下。抵中焦。出皮毛。是为汗。寒凝肾脏。则小便不通。寒结膀胱。则表汗不彻。今以肾脏暴感阴寒而痞在胁下。使膀胱阳气犹存。蒸气渐渍肾脏。表汗时出。小便时通。则脐旁之输尿管。尚不至痛引少腹而入阴筋。惟其少阴之藏。阴寒凝固。于是由脐旁输尿管走串太阳之府。而痛入阴筋。此为太阳阳气下绝。而寒水之府与寒水之藏。直如冬令之水泽。腹坚绝无一线生机。仲师盖深明内脏关系。故特于太阳篇发明此条。耦意此证重用附桂至一二斤。或当于十百中挽救一二。仲师可作。或不以予言为罪谪也。（俗工泥于内经肝小则藏安、无胁下之病、遂误认胁下之病为肝病、而不知肝胆主疏泄而性条达、三焦受气于胆、而行水道有所拂郁、则失其疏泄之能而水道为之不通、可见胁下之病、为肾与三焦膀胱之病、而非肝之本病矣。）四明门人张永年向不知医。以为此证即近世所谓夹阴伤寒。病出于房后冒寒饮冷。颇为真切。因附存之。以备参考。（昔在甲晨年六月、予弟振甫患此、宿于娼家房后饮冷所致。予用时俗验方白术三两肉桂三钱吴萸公丁香各三钱、一服而大小便俱通。惟通后不曾以温药调理、下利二十余日方愈。按此证可用大剂四逆汤。）

伤寒。若吐下后。七八日不解。热结在里。表里俱热。时时恶风。大渴。舌上干燥而烦。欲饮水数升者。白虎加人参汤主之。

伤寒吐下后。阴液伤耗。七八日不解。已余一候。病气当传阳明。太气标热结在中脘。而表热依然不解。此为太阳阳明合病。时时恶风者。表热甚而皮毛开泄。外风乘之而不能受也。此为太阳未解之明证。大渴。舌上干燥而烦。欲饮水数升。中脘之阳热。因津液少而溢炽。此为病传阳明之明证。惟仲师主以人参白虎汤。有似专治里热而不关太阳者。不知石膏之质。中含硫养。凉而能散。有透表解肌之力。外感有实热者用之。近人张锡纯之言可信也。但石膏性本微寒。欲彻表里之热者。最少亦需鸡子大一枚。否则无济。若煅而用之。则尤为谬妄。（伤寒金匮用石膏方治、并蜀Xp100生用、多至鸡子大至六枚、甚有用至二十四枚至半斤者、非以其微寒力薄乎、惟漆匠张人殓后之棺盖则用煅石膏、取其凝固收涩也、然则白虎汤所以散表、取其清凉透肌乎、抑取其凝固收涩乎、此又不辨自明也、更以豆腐验之、投煅石膏于煮沸之豆浆、则凝而成腐矣。）

其清凉透肌之性。一变为凝固收涩之败质。致胸膈间热痰。结而成痞。吾不知其何以谢病家也。