温热逢源

为其所误也。

黄帝内经灵枢邪气脏腑病形篇曰：正邪之中人也微，先见于色，不知于身；若有若无，若亡若存；有形无形，莫知其情。

又五变篇曰：百病之始期也，必先生于风雨寒暑，循毫毛而入腠理，或复还，或留止。

素问生气通天论曰：冬伤于寒，春必病温。

八正神明论曰：正邪者，身形若用力，汗出腠理开，逢虚风，其中人也微，故莫知其情，莫见其形。

热论篇曰：今夫热病者，皆伤寒之类也。

此内经诸篇，分明以正邪内伏，而后发为温病也。

诒按：以上内经各条，所论伏邪，亦既详且尽矣。何蒋氏尚牵涉募原之说，混而不分也。

六元正纪大论曰：司天之气，气温草荣。民康之际，温厉大作，远近咸若，此其先有伏邪可知。

难经：温病之脉，行在诸经，不知何经之动。此经中有伏邪可知。周礼四时皆有厉疫。盖邪伏之深，亦可期年而发。

吕览：礼记以非时之气为疫，即伏邪因感而发。

史记：齐中御府长信，冬时堕水濡衣，至春病热。此伏邪化热可证。

诒按：吕览一条，既以非时之气为疫，而又谓伏邪因感而发，是将疫邪伏邪牵合为一，蒋氏之病根在是矣。

金匮要略，百合病，必待日数足而后解，是亦伏邪之类。

伤寒论平脉篇，直以伏邪为病名。

伤寒例以寒毒藏于肌肤，春变为温，夏变为暑。此以冬伤于寒，发为温病，本于经旨。

太阳篇：太阳病发热而渴，不恶寒，为温病。既不恶寒，邪非在表，而渴属内热，其为伏气显然。

阳明篇诸下证，与伏邪入胃之意同。

少阴篇之自利，心下痛，厥阴篇之厥深热亦深，诸下证，亦与伏邪化热伤阴之意同。

诒按：伤寒既经化热以后，其证治法，与伏温大略相同。其不同者，在即起自内达外之时，则恰与伤寒为对待耳。

太平御览载曹植说，疫气致病，悉被褐茹藿之子，荆室蓬户之人；若夫殿处鼎食之家，若是者鲜矣。此亦饥寒伤正，邪伏而后发也。巢元方以疫疠与时气温热相类，盖不知由于一气所伏，而有多寡轻重之分耳。通鉴唐纪：关中比岁饥馑，兵民率皆瘦黑。至麦始熟，市有醉人，当时以为嘉瑞。人乍饱食，死者五之一。此人饱食，非受风寒，盖有伏邪内动也。刘河间宣明方，治疫疠，不宜热药。解表而用白虎汤、凉隔散，明其有伏热在内也。

李东垣辩惑论载王辰改元，京师戒严，受敌半月。解围之后。都人之不病者万无一二，既病而死者接踵不绝，将近百万。岂俱感风寒耶，盖伏邪所致耳。丹溪心法附余，附伤寒直格心要论证治诸法，治伏邪甚善，当与吴氏温疫论互阅。

丹溪心法：温疫，众人一般病者是。治有三法：宜补，宜散，宜降。首用大黄、黄芩，先攻其里，亦因其内有伏邪也。

方约之谓温热之病，因外感内伤，触动郁火，自内而发之于外也。此明言邪伏于中也。元史耶律楚材用大黄治士卒病疫，亦足见其邪之伏于里也。

诒按：以上各条所论，均系疫证；而蒋氏引之，每条牵入伏邪。其实疫证中有专病疫者，有兼伏邪者，当随证审治。若将两证牵合立论，则不特伏邪之证治不清，并疫证亦茫无根据矣。

王履溯洄集：温病热病，发于天令暄热之时，怫热自内而达之于外。又云：世人治温热病，虽误攻其里，亦无大害；误发其表，变不可言，足以明其热之自内达外矣。

张景岳以温疫本即伤寒，多发于春夏，必待日数足，然后得汗而解。此与金匮百合病之义同，皆有内伏之邪故也。吴又可温疫论治伏邪最切，而反以冬伤于寒春必病温为非。是盖不知寒乃冬月之正邪，正邪之中人也微，先见于色，不知于身；若有若无，若亡若存；及身形若用力，汗出腠理开，逢虚风；谓正邪可伏而后发也。由是观之，伏邪所从来远矣。

诒按：溯洄集所论，确系伏气所发，其论病情最为确当。蒋氏以伏邪与温疫牵合，已属误认。张景岳乃为温疫本即伤寒，则误而又误。其谓必日数足而后能解，理亦不确。缘景岳于外感六淫病，其理路本未能清晰也。

吴又可专论温疫，遂将当时所见之病，无论其为伏温，为温疫，一概谓之疫邪。不责己之分辨不清，反疑内经冬伤于寒之语为不确。其才识粗疏，横肆武断，亦未免不自量矣。蒋氏既知所伏者为正邪，则所见高出于吴氏矣。何以篇中引用，仍以达原饮为主方。前后自相矛盾，吾所不解。

然人之强弱不同，攻补有异。大法有三：攻邪为上策，扶正祛邪为中策，养阴固守为下策。盖邪扶于中，犹祸起萧墙之内，邪正交争，势不两立。正气无亏，直攻其邪，邪退而正自复也。若正气有亏，不任攻邪，权宜辅正，且战且守，胜负未可知也。若正气大亏，不能敌邪，惟有养阴一法，悉力固守，冀其邪分自解，不已危乎。是以正气不虚，伏邪虽重，治得其宜，可奏全捷；惟正虚可畏。不知者，反以攻邪为太峻，乐用平稳之方，致使邪氛日进，正气日亏，正不胜邪，则轻者重，重者危，卒至不起；乃引为天数，岂不谬哉。

诒按：蒋氏此论，以攻邪为主，盖以邪退则正自复，去邪所以救阴也。吴鞠通温病条辨则专以养阴为主。

阴气既充，则在表者，液足自能致汗；在里者，增水乃可行舟。阴旺则热自解：养阴即以泄热也。愚谓此两法，亦当随人而施。如偏于阴虚者，则养阴以泄热，吴氏之论为宜。偏于邪重者，则泄热以存阴，蒋氏之法为合。二者虽似相反，而实则相成也。

卷中

辨正张石顽伤寒绪论温热各条

诒按：张路玉于正伤寒外，详列四时外感、类伤寒各病，并采辑各家之说，备着于篇，其论亦至悉矣。惟篇中于冬温、春温、温疫等证与温热病，未能寻源溯流，条分缕析，学人眩焉。兹录其有关于温热病者若干条为之详加评论，俾读者不至为旧说所淆云。

伤寒者，冬时严寒，感冒杀厉之气而病也。交霜降节后，春分节前，病发头痛者，皆谓之正伤寒。其病有六经传变、合病、并病诸例，其治法以仲景伤寒论为圭臬。

诒按：正伤寒病，南方不多见，即间有之，亦鲜重证。凡外感病之重且险者，皆温热病也。

若两感于寒者，一日太阳与少阴合病，二日阳明与太阴俱病，三日少阳与厥阴俱病。至水浆不入，不知人事者，六日死。然伤寒病两感者亦少，惟温病热病居多。以温热从少阴发太阳，即是两感之证。所以守真特立凉膈、双解、白虎、承气等汤，以两解其表里之热毒也。

诒按：石顽每谓温病亦必由少阳而发，初起以柴胡为主方，而此处又谓少阴出太阳，可知其于温病，未能明辨其原，故论治亦无确见也。且两感证是外内合邪，温热病是由内达外，其外面见证虽同，而病之来源各异，本不可同日而语也。

至冬令时，反有非节之暖，此属春时阳气发于冬时，未至而至，即为不正之气。人感之而病者，名曰冬温。其证必心烦呕逆，咽痛，身热头疼，或咳嗽自汗，或头重面肿。但始咽痛，后必下利。以邪入少阴，其经上循喉，下入腹也。治以阳旦汤加桔梗、葳蕤。

诒按：此外感风温之邪，冬春间时有之。叶香岩所谓温邪上受，首先犯肺。吴鞠通所用平凉轻剂，银翘、桑菊之类，恰与此等证相合。盖此病必以清泄肺经为主也。如伤及阴分，则地、麦、元参，可随证加入，吴鞠通亦已言之。其所主阳旦汤有桂枝之温，必有恶寒、头项强痛之太阳证方合。如有此证，则非温邪伤肺之温病，而为伏寒内发之温病矣。总由经脉未清，故语多矛盾耳。

至春分节后，天令温暖，有人壮热为病者，乃温病也。经云：冬伤于寒，春必病温。仲景云：太阳病发热而渴，不恶寒者，为温病。盖以冬时伏气，随时令温热之气而发。但所发之因不同，有感非时暴寒而发者，有饥饱劳役而发者，有房室不慎而发者。所感之客邪既殊，则发出之经络亦异。所谓温病之脉，行在诸经，不知何经之动也，当随其经证而治之。

诒按：此数行，说温病源流俱彻，夫何间然。

凡温病之发，必大渴烦扰，胁满口苦，不恶寒反恶热，脉气口反盛于人迎，明系伏邪自内达表，必先少阳经始。若因客寒而发者，宜小柴胡随所见经证加减。无客邪者，黄芩汤主之。病温病亦多传变并合，未有不及少阳者。如太阳少阳合病，黄芩汤；少阳阳明合病，承气汤；三阳合病，柴胡汤，或双解散加减。凡三阳表证，烦热口渴，俱宜黄芩汤之类，据此合病症治；则传变并病，可例推矣。

诒按：此节论温病证治颇合。惟谓伏邪外达，必由少阳，则囿于旧说，不切病情。且与上文温邪行诸经，不知何经之动，前后亦自相刺谬矣。

凡治温病热病，无正发汗之理。盖其邪自内达外，无表证明矣。若果证显非时暴寒，恶寒头痛而脉紧者，亦不可纯用表药，宜栀豉汤或益元散加薄荷、葱、豉；重则凉隔散去硝、黄，加葱、豉，探吐取汗最妙。盖此怫郁之热，乘春温之气而发，虽有非时暴寒，只宜辛平之剂发散。

诒按：温邪初起，用葱、豉取汗最稳，不必探吐也。

凡下之前后，或将汗已汗，或下后余热不止，反大汗淋漓者，此实热虽去，而余邪未尽，可与小剂黄芩汤，或解毒汤调之。

诒按：若阴津不足之体，用清养胃阴之剂最妙。

若下后，渴虽减而饥欲得食者，此伏邪初散，阴火乘虚扰乱也。凡温热病下后多此，慎勿便与粥饮，得食则复。

诒按：近人不明此理，因此而致反复者甚多。

凡温病下后，热不退，下证尚在者，可再三下之，以热退为度。

诒按：伤寒病粪多坚栗，下之宜猛而重；一下之后，可以连下者甚少。温热病粪多粘黑如酱，下之宜缓而轻，下后停一、二日，垢热再聚，即当再下，有下至三四日始清者，不得谓已下者不宜再下也。

若下后，热不止，而脉涩咽痛，胸满多汗，此热伤血分也，葶苈苦酒汤探吐之。

诒按：热伤血分之证，当养血以化余热，如生地、元参、银花、犀角、洋参、竹茹之类，乃合病情。若葶苈、苦酒之法。决不可投。

所谓交阳者，非阴寒交热而为阳也。乃怫热蓄之于里，郁极乃发，则交传而出于表之阳分，是谓交阳而后作汗也。或郁而不能出表，是否极不泰，即正气衰残，阴气先绝，阳气后竭而死矣。

夫欲汗而脉忽沉伏者，阳气并入于里故也。交阳而躁乱昏冒者，里热郁极，故神昏而躁扰也。凡战汗而不快，或战而不汗，此并之不甚，故虽战而病不去也。通宜三一承气汤，或合黄连解毒汤下之，所以散怫热而开郁结也。凡战汗时，频与热姜汤，助其开发最佳，可免战不快而无汗之患。

诒按：姜性助热，不如茅根为佳。

凡可下之症，或得下而汗即出者；或服药而怫郁顿开，先汗出而后利者；或利性但随汗泄，则气和而愈竟不利者；亦有战不快，交不通而死者；或不战而汗出者；或但战无汗而愈者。世俗不知，乃以恶寒战栗为阳虚阴胜，因而误治者多矣。

诒按：凡此病情疑似之际，死生反掌，均须用心。

凡温病发于三阴，脉微足冷者，多难治。

凡温病大热，脉反细小，手足逆冷者，死证也。

凡温病初起，大热神昏谵语，热甚脉小足冷，五六日而脉反躁急，呕吐昏沉，舌本焦黑，或失血躁热脉大，或痉搐昏乱，或脉促结代沉小者，皆死。

温热病，大热不得汗者死；得汗后而反热，其脉躁盛者，亦死也。凡温热误汗之，狂言不能食，其脉躁盛者，皆不可治也。

诒按：此节所列温病不治之症，不外三种：邪气郁伏不达者，一也；正虚不能托邪者，二也；阴气被烁涸者，三也。

夏至后，炎暑司令，相火用事。有发热身疼，不恶寒但恶热而大渴者，为热病。伤寒例云：凡伤寒而成温者，先夏至日为病温，后夏至日为病热。盖久伏之邪，随时令之暑热而发也。以邪非外来，故但恶热而不恶寒。热自内发，故口燥渴而引饮多。其邪既郁为热，不宜辛温发汗，不得复指为寒；而仲景仍以伤寒目之者，谓其初受病时，皆寒气郁伏所致耳。世言仲景无温热治法，试观太阳、阳明篇中黄芩、白虎等汤，岂治伤寒可用之药也。白虎为金神，非盛暑热病，内外热极者，不可用。气虚人用之，往往成结胸，甚至不救。故有立夏以前、处暑以后，不可妄用白虎之戒。夫伤寒之不可用黄芩、白虎，犹温病之不可用麻、桂、青龙也。即治温热，亦须无非时暴寒者方可用。

诒按：此节申明黄芩、白虎，仲景本为温热而设，非伤寒方也。惟节末一转，又设为黄芩、白虎之厉禁。

于理未尝不是，特嫌其于热病正治法，未免喧宾夺主耳。

若温病七八日，或十余日，前邪未除，重感于寒，忽然寒热交作，交为温疟，方书以为坏证。按伤寒例云：脉阴阳俱盛，重感于寒，变为温疟。其证胸胁满，烦渴而呕，微恶寒者，治以小柴胡去参、半，如栝蒌根、石膏。无寒但热，其脉如平，骨节烦疼，时呕者，用白虎汤加桂枝。慎不可辛温发散，以助其虐。

诒按：前症烦渴微恶寒，宜白虎加桂枝；后症但热不寒，并不得加桂枝矣。

至内经所言，先热后寒之温疟，乃得之冬中于风，寒气藏于骨髓之中。至春阳气大发，邪气不能出。因遇大暑，脑髓烁，肌肉消，腠理发泄，或有所用力，邪气与汗并出。此病藏于肾，其先从内出之于外也。如是者，阴虚而阳盛，阳盛则热矣。衰则气复反入，反入则阳虚，阳虚则寒矣。故先热而后寒，名曰温疟。治宜人参白虎汤，或有客邪，则加桂枝；更以金匮肾气丸去附子，倍加桂枝作汤，渴则饮之。盖从肾出而大热，则其内先已如焚，故急以白虎退热。迨疟势外衰，复返于肾，而阴精与之相持，乃为寒。设不知壮水之主，以救其阴，十数发后，阴精竭矣。此伏邪自发之温病，与温病后重感于寒所变之温疟，名同而实异，然皆不越乎少阴一经，故详辨之，以破此异同之惑。

诒按：两证来源稍异，而救阴撤热，其治法大致相同。惟前证重感新寒，当随证参用疏邪之意，方为周密。

卷中

辨正吴又可温疫论各条

诒按：吴氏所论温疫中后治法，大概与伏温相合。故后来张石顽、蒋问斋等治温热病，每每引用。惟方药粗悍，宜于藜藿壮实之体，而不宜于膏粱虚弱之人耳。所可议者，开手即谓温疫秽浊之邪，由口鼻吸受，藏于募原而发。将伏气化温之病，概行抹煞。并疑内经冬伤于寒春必病温之语为不足凭。试思募原之邪，专在气分，即使善于传变，亦何至有先里后表，但里不表，里而又里，如后面所称九传之变证哉！至所叙初起证情，以及舌苔脉象，大略是暑湿浊邪蒙蔽中焦之证，与疫厉恶毒之邪，沿门阖户，如霍乱烂喉捻颈等险恶之证，传染不已者，亦不相同。然则又可所指之温，既未得伏温之真谛；所论之疫，又未得疫证之全体：似无足取矣。然又可当明季兵荒 至之时，确有是病，以此治病，确乎有效，乃以其所阅历者着为此论。虽不免有粗疏之弊，亦岂容一概屏弃。况篇中所论应下失下，及下后诸变证，曲折详尽，多阐前人未发之秘，堪为临证圭臬者，正复不少。爰采论中，与伏温相合者各条，附列于下，并分系于各篇之后而详论之。

温疫之邪，从口鼻而入，不在经络，舍于伏膂之内，去表不远，附近于胃，乃表里之分界，是即内经疟论所谓横连募原是也。凡人本气充满，邪不易入，适逢亏欠，因而乘之。感之浅者，待有所触而发；感之深者，中而即病。其始阳气郁伏，凛凛恶寒，甚则四肢厥逆；既而阳气郁发，中外皆热，发即昏昏不爽，壮热自汗。

此邪伏于募原，即使汗之，热不能解。必俟伏邪已溃，表气渐行于内，精元自内达表，此时表里相通，大汗淋漓，邪从外解，此名战汗，当即脉静身凉而愈。

诒按：从口鼻吸受者，必系暑湿秽浊之邪。其发也，心有痞闷、呕恶、嘈搅等募原达胃之见证。治之当用芳香开泄，如藿香正气之类。此不在经络，本非汗能解。若暴受风寒邪在经络者，其邪尚浅，一汗即解而不战也。若大寒大热，必战而得汗乃能解热者，其邪必深且重。迨郁伏而发，邪正交争则战，正胜邪却则汗，此即属伏温见证。虽病情万变，不可执一，伏温之病：每有兼挟暑湿秽浊，或暴感风寒夹杂而发者：然医者必须逐层分别，认清来源，方可施治。吴氏于入手之初，叙述病情，不能分晰清楚，混称之曰温疫，致后人相沿遗误，不容不辨。

若伏邪未尽，必复发热。其热之久暂，视所感之轻重，要皆先寒后热。至伏邪发出，方显变证。

诒按，据此病机，合之下文表里九传，则所云伏邪，必非轻浅之邪，如募原所伏之秽浊矣。

其证或从外解，或从内陷，更有表里先后不同：有先表而后里者，有先里而后表者，有但表而不里者，有但里而不表者，有表而再表，有里而再里，有表胜于里者，有里胜于表者，有表里分传者。此为九传。

诒按：所列九传证情，变幻殊甚。然惟伏气化温，从少阴外达者，每每有之。邪机仅在募原者，未必如是也。

疫邪初起，脉不浮不沉而数，昼夜皆热，日晡益甚，头疼身痛。不可用辛热药汗之，又未可下，宜用达原饮以透募原之邪为当。若见少阳、阳明、太阳证，随经加柴胡、葛根、羌活为引，以提其邪出阳分也。

诒按：若系暑湿浊邪，舌苔白腻者，用达原饮甚合。若伏温从少阴外达者，则达原饮一派辛燥，既不能从里透邪，而耗气劫津，非徒无益，而又害之矣。学人当细心体认，勿误用也。

邪之轻者，舌上白苔亦薄，脉亦不甚数，一二剂自解。如不得汗，邪气盘错于募原也，只以本方主之。

感之重者，舌上苔如积粉，药后不从外解而反内陷，舌根先黄渐至中央，此邪渐入胃也。前方加大黄下之。

诒按：以舌苔之浓薄为病之轻重，是暑湿浊邪之的据。若伏温则尽有邪机极重，而舌苔如无病者。缘邪发于阴，未涉于胃故也。学人于此等处，细心分别，则伏温与疫邪异同之辨，自可了然矣。

若脉长而洪数，大汗多渴，此邪气适离募原，欲表不表，白虎汤证也。如舌上纯黄色，兼见里证，此邪已入胃，承气汤证也。

诒按：白虎、承气，均是治热邪犯胃之重剂。凡无形之邪热，燔灼于胃者，用白虎：有形之垢热，结于胃腑者，用承气；此一定不易之法。乃以欲表不表，则当以导之出表为要，不当以白虎专清里热矣。

疫邪为病：有从战汗解者；有从自汗盗汗解者；有无汗竟全归胃腑者；有自汗淋漓，热渴反甚，终得战汗而解者；有胃气壅遏，必下后始得战汗而解者；有汗解而里和，越三四日复发热者；有已发黄，因下而复热发斑者；有竟从发斑而愈者；有里证偏重，虽有斑仍非下不愈者；此虽传变不常，要皆意中事也。

诒按：所列病情传变，颇为详悉。但如汗解后，越日复热；发黄后，因下复热；发斑后，仍非下不愈；此等证情，伏温每每有之。若邪伏募原之湿温，未必尔也。

又有意外之变，如男子适逢使内，邪热乘虚陷于下焦，气道不通：以致小便淋涩，少腹胀满，至夜发热。用导赤、五苓辈，分毫不效；与大承气一服，小便如注而愈者。

诒按：此邪热陷入肝肾之部，当从阴分，导泄其热乃愈。导赤、五苓，固与证不合，即承气得效，亦不过得大黄泄热之力耳。其实方中之枳、朴、芒硝，与证情亦不相合也。

又有女子经水适来适断，以及失血崩带，心痛疝气，痰火喘哮等证，随时挟发者，此皆出于意外者也。大抵邪行如水，惟HT 处受之，此喻最切要。至因新病而来旧病，但治新病而旧病自已也。

诒按：因新病牵动旧病，治当以新病为主，此定理也。但其中亦须审察轻重缓急，以定治法，未可执一论也。

然有大劳、大欲、大病、久病后发病者，此为四损。其正气先亏，每致邪气易陷，多不可救。

诒按：凡决温热病之生死，总以正气之强弱衡之。病邪虽重，而正气能支，尚可不死，有病邪虽轻，而正气不能支持，每每猝然蒙陷。不可不知。

吴又可曰：疫邪一二日，舌上苔如积粉，早服达原饮一剂。午后舌色变黄，随见胸膈满痛，大渴烦扰，此伏邪已溃，毒传于里也。前方加大黄下之，烦热稍减。傍晚后加躁烦发热，通舌黑刺，鼻如烟煤，此邪毒最重。待瘀到胃，急接承气汤，抵暮大下，夜半热退，次早黄刺如失。一日有此三变，数日之法，一日行之。因其毒甚，故传变亦速，投剂不得不紧；设用缓法，必无及矣。

诒按：似此传变迅速，疫邪秽毒极重者多有之；若寻常伏气所发，未必若是之重且速也。

又曰：邪入胃者，非承气不愈。误投白虎，既无破结之能，反抑邪毒，致脉不行，反变细小。倘误认阳证阴脉，复不敢下，逡巡死耳。当此急投小承气，庶可挽回。

诒按：必有大热大渴，脉洪多汗，舌无浓浊苔，方为白虎的证。至脉变细小，仍投承气，亦须认清见证。