古今医案按

。脉弦细而微。手足稍冷。面色青黄不泽。情思不乐。恶烦冗。食少。微饱则心下痞闷呕吐酸水。发作疼痛。冷汗时出。气促。闷乱不安。须人额相抵而坐。内经云。上气不足头为之苦倾。中气不足。溲便为之变。肠为之苦鸣。下气不足。则为痿厥心 。又曰。

寒气客于肠胃之间。则卒然而痛。得炅乃已。炅者。热也。非甘辛大热之剂则不能愈。为制扶阳助胃汤。炮干姜一钱五分。人参、草豆蔻、炙草、官桂、白芍各一钱。陈皮、白术、吴茱、益智各五分。炮熟附子二钱。姜、枣煎。服三帖。大势皆去。痛减过半。至秋先灸中脘三七壮。以助胃气。次灸气海百余壮。生发元气。滋荣百脉。以还少丸服之。则善饮食。添肌肉。明年春。灸三里二七壮。乃胃之合穴也。亦助胃气。又引气下行。春以芳香助脾。育气汤加白檀香。戒以惩忿窒欲。慎言节食。一年而平复。

滑伯仁治一妇人。盛暑洞泄。厥逆恶寒。胃脘当心而痛。自腹引胁。转为滞下。呕哕不食。医以中暑霍乱疗之。益剧。脉三部俱微短沉弱。不应呼吸。曰。此阴寒极矣。不亟温之则无生理。内经虽曰用热远热。又曰。有假其气。则无禁也。于是以姜、附温药。服之七日。诸证悉去。再以丸药除其滞下。而安。

丹溪治一人。以酒饮牛乳。患心疼年久。饮食无碍。虽盛暑饮食身无汗。医多以丁、附治之。羸弱食减。每痛以物拄之。脉迟弱弦而涩。大便或秘结或泄。又苦吞酸。时七月。以二陈汤加芩、连、白术、桃仁、郁李仁、泽泻。每旦服之。屡涌出黑水。若烂木耳者。服之二百余帖。脉涩渐退。至数渐添。纯弦而渐充满。时冬暖。意其欲汗。而血气未充。以参、、归、芍、陈皮、半夏、甘草。服之痛缓。每旦夕一二作。乃与麻黄、苍术、芎、归、甘草等药。才下咽。忽晕厥。须臾而苏。大汗。痛止。

一妇春末。心脾疼。自言腹胀满。手足寒过肘膝。须绵裹火烘。胸畏热。喜掀露风凉。

脉沉细涩。稍重则绝。轻似弦而短。渴喜热饮。不食。以草豆蔻丸。三倍加黄连、滑石。神曲为丸。白术为君。茯苓为佐。陈皮为使。作汤下百丸。服至二斤而愈。

震按二条脉象。俱似虚寒。而丹溪以湿热治者。上条屡服热药不效。且年久饮食无碍。

大便或秘或泄。知其为停饮也。此条以胸前畏热喜凉。及脉沉细涩为据。所为稍重则绝者。

以细涩故也。与阔大而软之为虚寒不同矣。故加黄连、滑石。遍观丹溪案。凡脉弦细涩者。

俱不用温药。想其阅历多而认得真也。又一妇心与头互换作痛。用清空膏而愈。亦云瘦弱脉涩。以四物加桃仁、酒芩、陈皮、甘草调理。

虞天民治一妇。四月间多食青梅得病。日间胸膈中大痛如刀锥。至晚胸中痛止而膝KT 大痛。盖痰饮随气升降故也。医作胃寒治。与姜、桂、丁、沉、荜茇、乌、附之类。病反剧。

加口渴。小水淋漓。虞诊其六脉洪数而滑。知为痰病。令熬竹沥。服三日。口不渴。小水亦不淋沥。但胸中与膝互痛如旧。用萝卜子研汁小半碗。吐痰半升。至夜痛尤甚而厥。此引动其猖狂之势也。再用吐法不效。一日清晨。以藜芦末一钱。麝香少许。酸浆水调服。始大吐其痛如脱。调理而安。

震按此条与丹溪治许文懿公案仿佛。许因中脘有食积痰饮。续冒寒湿。抑遏经络。气血不行。津液不通。痰饮上升则为痹疼。下降则为胯痛。须涌泄之。乃以甘遂末一钱。入猪腰子内煨食之。连泄七行。次日胯痛止而足能步。复又大作呕吐。不食烦躁。气弱不语。朱谓多年郁结。一旦泄之。徒引动其猖狂之势。随连用吐剂大吐之。更以朴硝、滑石、黄芩、石膏、连翘等一斤。浓煎冷冻饮料。四日尽四斤。后又腹微满。二便闭。脉歇至于寅卯时。朱谓卯酉为手足阳明之应。此胃与大肠积滞未尽。二日内令服紫雪至五两。得稍安。又小溲闭痛。

饮以萝卜子汁半盂。得吐立通。又小腹满痛不可扪摸。神思不佳。以大黄、牵牛作丸。连下之。得如烂鱼肠、 油条者。而神思渐安。脉乃不歇。自病半月。不食不语。惟脉皆平常弦大。次年行倒仓法。全愈。朱公此案。宛似戴人。较之花溪。更加险峻。故节录附此。又一童子久疟初愈。心脾疼。六脉伏。痛稍减时。气口紧盛。余皆弦实而细。意其宿食。以小胃丹十余粒。服十二次。药尤狠。恐难学。

游以春治一嫠妇。年三十余。忽午后吐酸水碗许。至未时。心前作痛。至申时痛甚。晕去不省人事。至戌方苏。每日如此。屡治不效。游至。用二陈下气之剂。亦不效。熟思之。

忽忆针经有云。未申时气行膀胱。想有瘀血滞于此经致然。遂用归尾、红花各三钱。干漆五钱煎服。吐止痛定。晕亦不举。次日复进一帖。第三日加大黄、桃仁饮之。小便去凝血三四碗而痊。

震按先吐酸水然后心前作痛。医者必认胃病。而以痰气兼湿热治。否则兼寒湿治耳。乃从所发之时想到气行于小肠膀胱。果得小便去凝血而愈。内经所谓病在上求之下也。岂庸手所能办。

孙东宿治查良川。怒后食鱼。骨哽喉中。即以馒头粽肉等压之。骨虽下。便觉胸膈不快又服消骨药两日。胸膈胀痛殊甚。饮食悉从背后而下。恶寒发热。六脉弦数。因思骨哽之后。用硬物压之。伤其胃脘。必有瘀血停蓄膈间。将食管逼在背后。故饮食觉从背后下也。

今但消去瘀血。庶使食管复元。以五灵脂为君。山楂、延胡、桃仁、枳壳为臣。赤芍、丹皮香附、山栀仁、柴胡、石菖蒲为佐使。水煎。入韭菜汁一杯饮之。大便泻一次。即胸膈宽快。痛减大半。饮食乃从右边而下。右边喉胸稍痛。吞物甚艰苦。吐出痰皆血腥气。改以山栀、赤芍、归尾、桃仁、刘寄奴、五灵脂、丹皮、穿山甲煎。入韭菜汁服之。两帖全瘳。

震按同一瘀血致痛。上条难辨。此条易认。因硬物吞压。启其思路耳。然想到食管逼在背后。思路巧极。

歙溪吴入峰之室。胃脘作痛。两胁胀急。痛一阵。则汗出一番。两颧红。唇口亦红。饮食汤水。饮之立吐。不受者三日夜矣。孙东宿诊之。两寸脉洪大。两尺沉微。孙以井水半碗百滚汤半碗。名曰阴阳汤。用此调元明粉一钱五分。服之不惟不吐。痛减半矣。少顷。大便行三次。因食豆腐及粥太早而痛复作。唇脸皆红。此必有虫。故如是也。与桂枝、白芍、甘草、乌梅、川椒、五灵脂、杏仁。水煎。痛乃定其大半。再与苍术、浓朴、山楂、枳实、茯苓、延胡、香附。一帖全止。但心背皮肤外疼。不能着席而睡。以芎、归、苓、术、橘、半、浓朴、腹皮、香附、甘草。调养全愈。

震按阴阳汤调元明粉。亦一医痛急着。续用三方。皆纯正可宗。

给谏章鲁斋。暑月心中大痛。服香薷饮。痛势转增。李士材曰。寸口弦急。痰食交结也服香砂二陈汤两帖。痛虽略减。困苦烦闷。更以胃苓汤加半夏二钱。大黄三钱。下黑屎数枚。痛减三四。仍以前汤用大黄四钱。下胶痰十数碗。始安。

章生公在南都应试。八月初五。心口痛甚。至不能饮食。李诊之。寸口涩而软。与大剂归脾汤。加人参三钱。官桂一钱。生公曰。痛而骤补。实所不敢。得无与场期碍乎。李曰。

第能信而服之。可以无碍。恐反投破气之药。其碍也必矣。遂服之。不超时而痛减。更进一剂。并饮独参汤。两日而愈。场事获竣。

王金 曰。予读中秘书时。馆师韩敬堂先生常患膈痛。诊其脉洪大而涩。予用山栀仁、赤曲、通草、麦芽、香附、芎、归煎汤。加姜汁、韭汁、童便、竹沥饮之而止。一日。劳倦忍饥。痛大发。亟邀予至卧房。问曰。晨起痛甚。不得待公。服家兄药。药下咽。如刀割。

痛益甚不可忍。何也。予曰。得非二陈、平胃、乌药、紫苏之属乎。曰然。曰。是则何怪乎其增病也。夫劳饿而发。饱逸则止。知其虚也。饮以十全大补汤。一剂而痊。

震按李公二案。一用峻下。一用大补。皆以脉为凭。王公一案。先用行血通气。后用十全大补。先凭于脉。后凭于因。乃知丹溪以脉因证治名书。扼其要而病无遁情也。

李时珍治一人。素饮酒。因寒月哭母受冷。遂病寒中。食必佐以姜、蒜。至夏酷暑。又多饮水。兼怀怫郁。因病右腰一点胀痛。牵引右胁。上至胸口。则必欲卧。发则大便里急后重。频欲登圊。小便长而数。或吞酸。或吐水。或作泻。或阳痿。或厥逆。或得酒少止。得热少止。但受寒食寒。或劳役。或入房。或怒。或饥即发。止则诸证泯然。甚则日二三发。

服温脾胜湿滋补消导药。皆微止随发。时珍思之。此乃饥饱劳逸。内伤元气。清阳陷遏不能上升所致。遂用升麻葛根汤合四君子加柴胡、苍术、黄 煎服。仍饮酒一二杯助之。其药入腹则觉清气上行。胸膈爽快。手足和暖。头目精明。诸证如扫。每发一服。即止。若减升麻葛根。或不饮酒。则效便迟。大抵人年五十以后。其气消者多。长者少。降者多。升者少秋冬之令多。春夏之令少。若禀受弱而有前诸证者。并宜此药活法治之。

震按此种病近来颇多。每从右胁胀痛至中脘。或吞酸。或吐水。或作泻。肢冷不食。予每以二陈汤加香附、白芍、苍术、良姜、草蔻、胡卢巴等。服之颇效。但易于发。发久则渐重。欲其不发。殊苦无策。观此病饮酒少止。得热少止。似有间可寻矣。乃不用温药。而以升、柴、葛、二术、参、 升阳益胃。实得力于东垣。惜不载脉象为恨。然云每发一服即止则亦不能不发也。

一妇人胃脘痛。勺水不入。寒热往来。或从火治。用芩、连、栀、柏。或从寒治。用姜桂、茱萸。展转月余。形体羸瘦。六脉弦数。几于毙矣。高鼓峰曰。此肝痛也。非胃脘也其病起于郁结生火。阴血受伤。肝肾枯干。燥迫成痛。医复投以苦寒辛热之剂。胃脘重伤其能瘳乎。急以滋肾生肝饮与之。一昼夜。尽三大剂。五鼓熟寐。次日痛定觉饿矣。再用加味归脾汤加麦冬、五味。十余剂而愈。

震按江应宿治一男子。心脾痛。六脉弦数。曰。此火郁耳。投姜汁炒黄连、山栀泻火为君。川芎、香附开郁。陈皮、枳壳顺气为臣。反佐以炮姜。从治一服而愈。再与平胃散加姜炒黄连、山栀。神曲糊丸服。永不发。与此案脉同治异。可合参之。

尝阅临证指南治脘痛。大半是肝邪犯胃。或挟痰。或挟瘀。或兼寒。或兼热。再辨胃之虚实。肝之寒热。而错综参伍以为治。即紫金丹、栝蒌薤半桂枝汤。泻心和枳实、姜汁。异功加归、芍。总皆古法。不立新方。其用石决明、桑寄生、阿胶、生地、杞、苓、石斛等。

以养胃汁。即鼓峰滋肾生肝法也。其用苏木、人参、桃仁、归尾、郁金、栀仁、琥珀、茺蔚以红枣肉丸。即孙东宿治查良川法也。惟缓逐其瘀。用蜣螂、 虫、灵脂各一两。桃仁二两。桂枝尖生用五钱。蜀漆炒黑三钱。老韭白根捣汁丸。以虫豸入血搜逐。及诸配合之药为最巧。又阳微浊凝。用炒川椒一钱。泡干姜钱半。炮黑乌、附各三钱。大剂辛热驱寒。不加监制之药为最猛。惟此二方有大力量。然指南全部。亦仅数年之医案。岂足概先生之一生。

自刊行以来。沾溉后学。被其惠者良多。而枵腹之辈。又藉此书易于剿袭。每遇一证。即抄其辞句之精华。及药方之纤巧而平稳者。录以应酬。竟可悬壶。无论大部医书。畏如望洋。

即小部医书。亦束之高阁。惟奉指南乐其简便。而不知学之日益浅陋也。嗟乎。岂指南误人乎。抑人误指南乎。

〔附〕薛生白先生治嘉善一人胃脘痛。胸膈痞塞。向作痰治气治。均不效。有前辈与控涎丹。服数日。大泻不止。上稍舒而体倦甚。遂进六君子汤。数帖后。精神复而痛胀如前矣薛用千金子煎汤。磨沉香、木香、檀香、降香、丁香。服一月而全愈。服时亦作泻。薛云无妨。故守其法而收功。

杭州议叙部郎叶体醇少年时。脘痛不能食。身极羸瘦。上海杜良一先生。用纲目浓朴煎丸。每晨以人参二钱煎送丸药三钱。服一月而痛除根。食大进。身遂肥胖。

浓朴煎丸 浓朴去皮锉用。生姜二斤连皮切片。以水五升同煮干。去姜焙朴。以干姜四两。甘草二两。再同浓朴。以水五升煮干。去草。焙姜朴为末。用枣肉、生姜同煮熟。去姜捣枣和丸梧子大。每服五十丸。

卷七

腹痛

丹溪治一人。六月投渊取鱼。至秋深雨凉。半夜小腹痛甚。大汗。脉沉弦细实。重取如循刀责责然。与大承气汤加桂二服。微利痛止。仍连日于申酉时复痛。坚硬不可近。每与前药。得微利。痛暂止。于前药加桃仁泥。下紫黑血升余。痛亦止。脉虽稍减。而责责然犹在又以前药加川附子。下大便五行。有紫黑血如破絮者二升有余。又伤食。于酉时复痛在脐腹间。脉和。与小建中汤。一服而愈。

震按小腹痛甚。大汗。脉如循刀责责。昧者必认为真脏脉矣。否则认其病因是寒。惟用桂、附耳。丹溪连以温药下之。殊不可及。最难者痛止复作。不改前方。陡加桃仁。迨瘀下痛止。仍不改前方。又加附子。至愈后伤食复痛。忽变前方而用建中。总由指下认得真。故攻补毫无疑惑也。下条虞案受寒为重。又误于寒下。故先投温补及艾灸。而后进温下之药。

与前案稍别。然皆确切不移。彼此难换。若认脉不清。必至两误。

虞天民治一人。壮年寒月。入水网鱼。饥食冷粥。腹大痛。二昼夜不止。医用大黄丸、大承气。下粪水而痛愈甚。诊其六脉沉伏而实。面青黑色。虞曰。此大寒证。及下焦有燥矢作痛。先与丁附治中汤一帖。又灸气海穴二十一壮。痛减半。继以巴豆、沉香、木香作丸如绿豆大。生姜汁送下五粒。下五七次而愈。

又一妇年五十余。小腹有块。作痛二月余。一医作死血治。与四物加桃仁等药。不效。

又以五灵脂、延胡索、乳香、没药、三棱、莪术等丸服。又不效。其六脉沉伏。两尺脉绝无虞曰。乃结粪在下焦作痛耳。非死血也。用金城稻 。烧灰淋浓汁一盏服之。过一时许。

与枳实导滞丸一百粒催之。下黑粪如梅核者碗许。痛遂止。后以生血润肠之药十数帖。调理平安。

震按尺脉沉实。则为下焦结粪。今两尺绝无而断结粪。又见取脉之巧。非出一途。若死血则脉必涩。前已历载多案矣。

汪石山治一人。年五十余。瘦黑理疏。忽腹痛。午后愈甚。医治以快气之药。痛益加。

乃曰。午后血行于阴分。加痛者。血滞于阴也。四物加乳、没服之。亦不减。汪诊之。脉浮细而结。或五七至一止。或十四五至一止。经论止。脉渐退者生。渐进者死。今止脉频则反轻。疏则反重。与脉经实相矛盾。汪熟思少顷。曰。得之矣。止脉疏而痛甚者。以热动而脉速。频而反轻者。以热退而脉迟故耳。病属阴虚火动无疑。且察其病起于劳欲。劳则伤心而火动。欲则伤肾而水亏。以参、芍补脾为君。熟地、归身滋肾为臣。黄柏、知母、麦冬清心为佐。山楂、陈皮行滞为使。人乳、童便出入加减。惟人参加至四五钱。遇痛进之则愈。或问诸痛。与瘦黑人。及阴虚火动。参、 在所当禁。今用之顾效。何取。汪曰。诸痛禁用参者。以暴病形实者言耳。若年高气血衰弱。不用补法。气何由行。痛何由止。经曰。壮者气行则愈是也。

震按汪公之察病情。讲病因。精细无比。故参、 、归、地、麦冬、知、柏、乳、溺并非腹痛门所列之方。而竟能奏效。愚者遇某病。即于某病门捡方以治。一望迷津。何尝得济况诸书所载方法。此有彼无。彼详此略。将恃何种为宝筏耶。

一妇人年近五十。病腹痛。初从右手指冷起。渐上至头。头如冷水浇灌而腹大痛。则遍身大热。热退则痛止。或过食。或不食。皆痛。每常或一年一发。近来二三日一发。远不过六七日。医用四物加柴胡、香附。不应。更医用四君、木香、槟榔。亦不应。又用二陈加紫苏、豆蔻。又用七气汤等剂。皆不应。汪诊脉皆微弱。似有似无。或一二至一止。或三五至一止。乃阳气大虚也。独参五钱。陈皮七分。煎服十数帖而愈。夫四肢者诸阳之末。头者诸阳之会。经曰。阳虚则恶寒。又曰。一胜则一负。阳虚阴往乘之则恶寒。阴虚阳往乘之则发热。今指稍逆冷。上至于头。则阴胜阳负可知矣。阳负则不能健运而痛大作。痛作而复热者物极则反也。及其阴阳气衰。两不相争。则热歇痛亦息矣。仲景曰。血虚气弱。以人参补之。故用独参汤而数年之痛顿愈。

震按此条脉象。较上条为易认。然用参不用附。岂以其大冷后发大热。宜补不宜温耶。

学人亦当体会之。

一人面色苍白。年四十六。素好酒色犬肉。三月间。因酒兼有房事。遂病腹左痛甚。后延腹右。续延小腹。以及满腹皆痛。日夜叫号。足不能伸。卧不能仰。汗出食阻。自用备急丸。利二三行而随止。痛仍不减。汪诊其脉皆细快。右脉颇大于左。独脾脉弦而且滑。扶起诊之。右脉亦皆细数。恐伤酒肉。用二陈加芩、楂、曲 进之。不效。再用小承气汤。仍不利。蜜煎导之。仍不利。乃以大承气汤。利二三行。痛减未除。令其住药。只煎山楂汤饮之次日烦躁呕恶。渴饮凉水。则觉恶止爽快。诘朝诊脉。皆隐而不见。四肢逆冷。烦躁不宁时复汗出。举家惊愕。疑是房后阴证。拟进附子理中汤。汪曰。此治内寒逆冷也。活人书云。四逆无脉。当察证之寒热。今观所患。多属于热。况昨日脉皆细数。面色近赤。又兼酒后而病。六脉虽绝。盖由壮火食气也。四肢者。诸阳之末。气被壮火所食。不能营于四肢。

故脉绝而逆冷也。此类伤暑之证。正合仲景所谓热厥者多。寒厥者少。急用大承气汤下之之例。

向虽下以大承气。其热尚未尽。难以四逆汤证与比。今用附子热药。宁不助火添病耶。如不得已。可用通脉四逆汤。尚庶几焉。以其内有童便猪胆汁监制附毒。不得以肆其虐也。连进二服。脉仍不应。逆冷不回。渴饮烦躁。小便不通。粪溏反频。腹或时痛。更进人参白虎汤二帖。躁渴如旧。更用参、术各三钱。茯苓、麦冬、车前各一钱。五味、当归各五分。煎一帖。脉渐见如蛛丝。汪曰。有生意矣。仲景论脉绝。服药微续者生。脉暴出者死是也。左手足亦略近和。不致冰人。右足手逆冷如旧。但口尚渴。便尚溏。一日夜约十余度。小便不通汪曰。渴而小便不利者。当利其小便。遂以天水散冷水调服。三四剂不应。再以四苓散加车前、山栀。煎服二帖。小便颇通。但去大便而小便亦去。不得独利。汪曰。小便未利。烦渴未除。尽由内热耗其津液也。大便尚溏者。亦由内热损其阳气。阳气不固而然也。遂用参术各三钱。茯苓一钱五分。白芍、车前、门冬各一钱。山栀七分。五味五分。连进数服。

至第九日。逆冷回。脉复见。诸证稍减。渐向安。

震按此证反复甚多。所用之方。又皆重剂。然寒热互用。而卒能以补收功者。因其身不热。神不昏。与伤寒温疫有别。故可从容挽救也。大抵腹痛由于停食。而房后元气必虚。连下之则虚极。故逆冷脉绝。通脉四逆汤非误。白虎汤殊误。赖有人参。设不用人参。此证早难活也。

王中阳治一燕人。久患冷气满腹。上攻下注。大痛不堪。痛阵拥上。即吐冷涎而止。一日一作。饮食不进。遂成骨立。屡用温补不效。王诊之。六脉弦长劲急。两畔别有细脉。沸然而作。状如烂绵。曰。此必胸膈有臭痰在内。病者曰然。众医皆作冷气。因补治下元。日久无效。自觉胸中痞闷。今闻此说。令我大快。遂投滚痰丸。临睡服之。夜半。吐黑绿冷涎败水无数。再服七十丸。其病如脱。以六君子调理而愈。

震按王隐君治病。不曰痰。即曰火。可作戴人之法嗣。但腹痛因痰诚有之。此种脉象。

更要留心。

薛立斋治太守朱阳山。因怒。腹痛作泻。或两胁作胀。或胸乳作痛。或寒热往来。或小便不利。饮食不入。呕吐痰涎。神思不清。此肝木乘脾土。用小柴胡加山栀、炮姜、茯苓、陈皮。合左金。一剂即愈。

震按立斋治腹痛。凡兼胸胁作胀。呕吐不食。或吞酸嗳腐。或手足厥冷。皆谓肝木乘脾多用补中益气及六君子。间有吞左金丸者。或香砂六君子加木香、炮姜、吴茱。其载脉皆曰弦紧。弦长。或弦洪。弦数。何均用参、术。不可易辙耶。

孙东宿治吴勉斋。年近五十。有腹痛疾。或作或止。性极急。多躁多怒。今痛在当脐。

不间昼夜。市里医者为下之。已五日。大便虽泻。痛则尤甚。饮食不进。手足清冷。形神俱倦。脉仅四至。重按则伏而有力。此由攻克太过。寒凉伤脾。脾虚则中气不运。积反凝滞。

以故大便虽泻。而积不行。痛终不减也。治当创建中气为主。中气一回。痛当立止。先与王海藏五神丸二钱。滚水送下。以止其痛。此丸补接元气。安和五脏。升降阴阳。极有神应。

故名五神。再用小建中汤。调肝养脾。盖脐下乃肝经部位。惟此汤乃对证剂也。但以桂心换桂枝。加香附。服后痛止。次日进粥太频。且食鸭汁。撼动余积。腹又作痛。且加胀满。面有浮气。里急后重。与四平丸而渐定。外以二陈加香附、砂仁、苍术、山楂。