尚论后篇

花汤，用此甘以补正气，竹叶石膏，用此甘以补不足，垣云，身以前，胃之经也，胸胃肺之室也，邪在阳明，肺受火制，故用辛寒以清肺，所以号为白虎汤也。活人云，谓白虎汤治中暍，汗后一解表药耳，非正伤寒药也，而夏日阴气在内，白虎尤宜戒之，夫白虎汤，具载仲景之书，证治昭然明白，何为非正伤寒之药也，况伤寒论，言无表证者，可与白虎汤，今云汗后一解表药耳，于法既无表证，何解之有，又曰，夏月阴气在内，白虎尤宜戒之，而明理论，又云，立秋后不可服，秋则阴气半矣，白虎大寒，若不能禁，服之而为哕逆不能食，或虚羸者有矣，夫伤寒之法，有是证则投是药，安可拘于时而为治哉，假如秋冬之间，患伤寒，身如表证，而大烦渴，于法合用白虎汤，茍拘其时，何以措手，若以白虎为太寒，其承气又何宜于冬月耶，既以夏宜戒，秋不可行，然则宜乎何时也，虽然，经云必先岁气，无伐天和，此言常也，假如贼邪变出阴阳寒暑，亦当舍时而从证，岂可以时令拘哉。三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁而面垢，讝语遗尿，发汗则讝语，下之则额上生汗，手足逆冷，自汗出者，白虎汤主之。［原文］垣云，入足阳明，手太阳，味苦寒润，治有汗骨蒸，肾经气劳，泻心，仲景用此治不得眠者，烦躁也，烦者肺也，躁者肾也，以石膏为君主，佐以知母之苦寒，以清肾之源，缓以甘草粳米之甘，而使不速下也，经云，胸中有寒者，瓜蒂散吐之，又云，表热里寒者，白虎汤主之，瓜蒂知母，味皆苦寒，而治胸中寒，及里寒何也，答曰，成无已注云，即伤寒寒邪之毒，为热病也，读者要逆识之，如论语言乱臣十人，书曰惟以乱臣，其能乱而四方，乱皆治也，乃治寒者也，故云乱民，乱四方也，仲景所言寒之一字，举其初而言之，热病在其中矣，若以寒为寒冷之寒，无复苦寒之剂，兼言白虎证，脉，尺寸俱长，则热可知矣。白虎加人参汤五法。药即汤见。许云，有人初病呕吐，俄为医者下之，已七八日而内外发热，予诊之曰，尝用白虎加人参汤，或曰既吐复下，且重虚矣，白虎何用乎，予曰仲景云，若吐下后七八日不解，热结在里，表里俱热者，白虎加人参汤，正相当也，盖呕吐者，热留胃脘，而致令虚火上逆，三投汤而愈，仲景既云，伤寒若吐若下后，七八日不解，表里俱热者，白虎加人参汤主之，又云伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎，又曰脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎加人参汤主之，国朝林亿校正，谓仲景于此，表里自差矣，余谓不然，大抵白虎能除伤寒中暍，表里发热，故前后二证，或云表里俱热，或云表热里寒，皆可服之，一种脉浮无汗，其表不解，全是麻黄与葛根证，安可行自虎也，林亿见所称表里不同，便谓之差，是亦不思之过也。张云，用药有迟速之弊，故设法以关防，法有关防不尽者，则着方以拯治也，便如上二条，前条乃仲景设法以关防也，后条乃伤寒病，若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴口舌干躁而烦，饮水数升者，以白虎加人参汤主之，此二条乃着方以拯治也，夫白虎汤，专治大烦大渴，古人设法之意，惟恐表证未罢，而辄用之，治有太速之弊，若背微恶寒，及时时恶风二证，其中烦渴已甚，非白虎不能遏也，必候表邪俱尽，未免有太迟之愆也，此乃法之关防不尽者，故着方以拯治也，茍不着方，必然违法，此方法之妙，所以不可偏废也，或问白虎汤，仲景以表不解者，不可与，又时时恶风，背上恶寒者，此有表也，以白虎主之何也，盖石膏辛凉，解足阳明本经热，蒸蒸发热，潮热表里皆热，舌躁烦渴之圣药也，且时时者，时或恶风而不常也，背上恶者，但觉微恶而不甚也，所以于盛热躁渴而用，则无疑矣，若夫表证恶寒，常在背上，恶寒而加躁渴者，切不可用也，又太阳经发热，而渴无汗者，不可与之，但汗后，脉洪大而渴者，则可与之，加少阴伤寒，面赤烦躁，身热，与夫胃虚恶心，大便不实，脉弱食少，无大热者，切不可用也，如误用之，则倾危可立而待矣。

卷四

太阳合阳明方 桂枝加葛根汤。桂枝汤加葛根。太阳病，项背强，几几，反汗出，恶风者主之，［原文］几几项背拘强之状。按后证葛根汤，乃桂枝汤中加麻黄葛根也，其证无汗，故以麻黄发之，此证有汗，故去麻黄，而曰桂枝加葛根汤也，若有麻黄，则亦葛根汤矣。葛根汤。桂枝汤加麻黄、葛根。太阳病，项背强，几几，无汗恶风，葛根汤主之。［原文］风寒伤经络之经，则所过但痛而已，未至于强，风寒伤经骨之筋，则所过筋急强直，而成刚痓，痓痉字之讹也，曰刚痓，无汗之名也，本草云，轻可去实，葛根麻黄，形气之轻者也，此以风寒表实，故加二物于桂枝汤中。太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。［原文］太阳与阳明合病，不下利但呕者，葛根加半夏汤主之。［原文］葛根加半夏汤。方见本汤。凡合病必自下利，下利里证也，今之庸医，皆曰漏厎伤寒不治，仲景则以前方主之，盖以邪气并于阳，则阳实而阴虚，阴虚故下利也，以此汤散经中表邪，则阳不实而阴气平，利不治而自止也，惟明者知之，其脉必弦而长。张云，凡合病皆下利，各从外证以别焉，夫太阳病，头项痛，腰脊强，阳明病，目疼鼻干，不得卧，少阳病，胸胁痛，耳聋，凡遇两经病证齐见，而下利者合病也，然但见一证便是，不必悉具也，仲景不言脉证，止言太阳与阳明合病者，以前章所论，包含已上之证，即此理也，况各经之证，所见不一，难为定论乎。按合病者，三阳合病也，谓二阳经，或三阳经，同俱受邪，相合而病，故曰合病，此病之不传者也，并病者亦指三阳而言，并者催并督并之谓，前病未解，后病已至，有迫逼相并之义，此病之传者也，且如太阳阳明并病一证，若并而未尽，是传未过，尚有表证，仲景所谓太阳病不罢，面色赤，阳气怫郁在表，不得越，烦躁气短是也，犹当汗之以各半汤，若并之已尽，是谓传过，仲景所谓太阳证罢，潮热手足汗出，大便鞕而讝语者是也，法当下之，以承气汤，是知传则入府，不传则不入府也，所以仲景论太阳阳明合病，止出三证，加前太阳阳明并病，则言其有传变如此也，然此皆三阳病耳，与三阴无干，若与三阴合病，即是两感矣，所以三阴无合病例也。栀豉汤。方见太阳中篇。发汗吐下后，虚烦不得眠者，主之。［原文下六条同］懊者懊恼，憹者郁闷貌，心中懊懊恼恼，烦烦憹憹，郁郁不舒，愦愤无奈，此又烦闷而甚者也，由下后表之，阳邪乘内陷，郁而不发，结伏于心胸之间，故如是，按栀子色赤味苦，入心而治烦，香豉色黑味咸，入肾而治躁。发汗，若下之而烦热，胸中窒者主之。伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，宜主之。阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，少恶热，身重，若发汗则燥，心愦愦反讝语者，主之。烦者气也，躁者血也，气主肺，血主肾，烦躁俱在上者，肾子通于肺母也，故用栀子以治肺烦，用香豉以治肾躁，烦躁者懊恼不得眠也。或曰，烦者心为之烦，躁者心为之躁，何烦为肺，躁为肾耶，夫心者君火也，与邪热相接，上下通热，金以之而躁，水以之而亏，独存火耳，故肺肾与之合而烦躁焉，此烦虽肺，躁虽肾，其实心火为之也。阳明病下之，其外有热，手足温不结胸，心中懊恼，饥不能食，但烦汗出者主之。下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，宜此汤。下利后不烦，为欲解，若更烦而心下坚者，为谷烦，此烦是心下濡者，是邪热乘里，客于胸中为烦也，与此汤吐之则愈。按此汤惟吐无形之虚烦则可，若用之以去实，则非豉子所能宜矣，实者须瓜蒂散主之。凡服栀子汤，病人粪微溏者，不可与服之。仲景用栀子汤治烦，胸为高之分也，故易老云，轻飘而象肺，色赤而象火，故能泻肺之火也，本草不言吐，仲景用此为吐者，栀子本非吐药，为邪气在上，拒而不纳故令人上吐，邪因得以出，经曰，高者因而越之，此之谓也，或用栀子利小便，实非利小便，清肺也，肺气清，而化膀胱为津液之府，小便得以出也，本经云，治大小肠热，幸与庚合，又与丙合，又能泄戊，其先入中州故也，去皮泄心火，连皮泄肺火，入手太阴少阴经。麻仁丸。大黄、枳实、厚朴、芍药、麻仁、杏仁。趺阳脉浮而濇，浮则胃气强，濇则小便数，浮濇相搏，大便则难，其脾为约，麻仁九主之。［原文］成无已曰，约者结约之约，胃强脾弱，约东津液不得四布，但输膀胱，故小便数，而大便鞕，故曰脾约，与此丸以下脾之结躁，肠润结化，津液入胃，大便利小便少而愈矣，愚切有疑焉，既曰约，脾弱不能运也，脾弱则土亏矣，必脾气之散，脾血之耗也，原其所由，必久病大汗大下之后，阴血枯槁，内火燔灼，热伤元气，必伤于脾，而成此证，伤元气者，肺金受火，气无所摄，伤脾者，肺为脾之子，肺耗则液竭，必窃母气以自救，金耗则木寡于畏，土欲不伤不可得也，脾失转输之令，肺失传送之官，宜大便秘而难下，小便数而无藏蓄也，理宜滋阴血，使孤阳之火不炽，而金行清化，木邪有制，脾土清健，而运行精液，乃能入胃，则肠润而通矣，今以大黄为君，枳实厚朴为臣，虽有芍药之养血，麻仁杏仁之温润，为之佐使，用之热盛而气实者，无有不安，若与热虽盛，而气不实者，虽得暂通，保无有脾愈弱而肠愈燥者乎，后之用此方者，慎勿胶柱而鼓瑟。茵陈蒿汤。茵陈［六两］、大黄［二两］、栀子［十四枚］。阳明病，发热汗出，此为热越，不能发黄也，但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。［原文。下三条同］伤寒八九日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。栀子柏皮汤。栀子、柏皮。伤寒身黄发热者，栀子蘗皮汤主之。茵陈蒿汤，治热湿也，栀子蘗皮汤，治躁热也，如苖涝则湿黄，旱则躁黄，湿则泄之，躁则润之也，此二药治阳黄也。麻黄连轺赤小豆汤。方见三卷。伤寒瘀热在里，身必发黄，麻黄连翘赤小豆汤主之。连轺，用连翘根也，气寒味苦，主下热气，梓白皮，气寒味苦，主热毒，去三虫，时气瘀热之剂，必以苦为主，又曰大热之气，寒以取之是也。潦水，即霖雨后行潦之水，亦取其发纵之极，流而不滞，不助湿也。右三汤，其茵陈汤，是欲泄涤其热也，栀子与麻黄二汤，是欲解散其实也，为治不同，总之皆折火彻热之剂耳，色加烟熏黄，乃湿病也，一身尽痛，色加橘子黄，乃黄病也，一身不痛，间发黄，活人云，病人寒湿，在里不散，热蓄于脾胃，腠理不开，瘀热与宿谷相薄，郁蒸不消化，故发黄，然发黄与瘀血外证及脉，俱相似，但小便不利为黄，小便自利为瘀血，要之发黄之人，心脾蕴积，发热引饮，脉必浮滑而紧数，若瘀血证，即如狂，大便必黑，此为异耳。或问白虎证，亦身热烦渴，引饮，小便不利，何以不发黄，答曰，白虎与发黄证相近，遍身汗出，此为热越，白虎证也，头面汗出，颈已下都无汗，发黄证也。又问太阳病，一身尽痛，发热，身如熏香者何，曰太阳中湿也，仲景云，伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也，以为不可下也，于寒湿中求之。或问伤寒发黄，惟阳明与太阴有之，俱信小便利者，不能发黄何也，盖黄者土之正色，以太阴与阳明，俱属土，故发黄也，其黄之理，外不能汗，里不得小便，脾胃之土，为热所蒸，故色见于外而发黄也，若小便利者，热不内蓄，故不能变黄也，其有别经之发黄者，亦由脾胃之土受邪故也。抵当汤。抵当丸。二方俱见太阳篇。血流下焦而瘀者，蓄血也，大抵伤寒先看面目，次看口舌。次看心下至少腹，以手揣之，若少腹鞕满而小便不利者，是津液留结，可利小便，若小便自利者，是蓄血证，可下瘀血。伤寒失汗，热蓄在里，热化为血，其人善忘而如狂，血善逸，则善忘，血下蓄，则内急，用药以取尽黑物为效，大抵看伤寒病人，心下两胁少腹，但有鞕满处，以手按则痛者，便当问其小便何如，若小便不利，乃是水与气，若小便自利者，为有血也。太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当鞕满，小便自利者，下血乃愈，抵当汤主之。［原文。下三条同］ 仲景凡称太阳证脉沉者，皆谓发热恶寒，头项强痛，而脉反沉也，其证兼发狂，小腹痛者，为蓄血，此条抵当汤是其例也。自经而言，则曰太阳，自腑而言，则曰膀胱，阳邪由经而入，结于膀胱，故曰随经瘀热在里。太阳病，身黄，脉沉结，少腹鞕，小便不利者，为无血也，阳明证，其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎虽鞕，大便反易，其色必黑，宜抵当汤下之。病人无表里证，发热六七日，虽脉浮数者，可少下之，假令已下，脉数不解，而下不止，必协热而便脓血也，或问攻下之法，须外无表证，里有下证，然后可攻，上言无表里证，况脉更浮数，何故言可以下之，曰此非风寒之所病，是由内伤而致然也，若外不恶寒，里无讝语，但七八日发热，内烁津液，乃阳盛阴虚之时，茍不攻之，其热不已，必变生焉，故云虽脉浮数可下，不待沉实而攻之，夫内伤者，经曰趺阳脉浮而数，浮则伤胃，数则伤脾，此非本病，医特下所为也，仲景之意，不外是理，凡伤寒当下之证，皆往太阳阳明在经之邪，而入于腑，故下之，今不言阳明病，而但曰病人无表里证，此非自表之里而病也，但为可下，故编于阳明篇中，学者宜详玩焉。伤寒有热，少腹痛，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。按成注身黄屎黑，喜忘发狂，亦是推广之词，若依上文，只是满而不鞕耳。抵当汤丸，药味同剂，如何是二法，盖喜忘发狂，身黄屎黑者，疾之甚也，但小腹满鞕，小便利者轻也，故有汤丸之别，桃仁大黄等分，水蛭虻虫，多者作汤，三之二者作丸，作丸之名，取其数少而缓也，故汤用煎服一升，丸止服七合也。活人云，若用抵当汤丸，更宜详慎，审其有无表证，若有蓄血而外不解，亦未可便用，宜先用桂枝汤以解外，缘热客膀胱太阳经也。大陷胸汤。方见前。太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，物则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也，医又下之，动数变迟，宜大陷胸汤。按太阳病，在表未曾解，在表而攻里，可谓虚矣，而况所得之脉，皆浮而动数乎，今得误下，动数变迟矣，而又曰胃中空虚，又曰短气躁烦，虚之甚矣，借曰阳气内陷，心下同鞕，而可迅攻之乎，岂大陷胸之力，缓于承气，况已下者不可再下，宁不畏其虚乎，且经明曰，结胸脉浮大者，不可下，下者死，又曰结胸证悉具，烦躁者死，今曰脉浮，又曰烦躁，大陷胸果可用乎，彼阳病实下结，胃中空虚，客气动膈，心下懊憹者，以栀子豉汤吐胸中之邪，况太阳失下后，明有虚证乎。伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之不鞕者，大陷胸汤主之。［原文。下三条同］ 经言所以成结胸者，以下之太早故也，此不云下后，但云伤寒六七日，结胸热实，此亦不因下早而结胸者，何也，夫下早结胸事之常，热实结胸事之变，其热实传里为结胸，乃法之关防不尽者，故仲景述其证，以注方于其下也，于此可见古人用心，曲尽其妙，且如下章，以水结胸胁，但头汗出者，以大陷胸汤主之，亦在常法之外，故条例其证，以彰其理也，亦或其人本虚，或曾吐下，而里气弱，外邪因入，故自为结胸者也，然所入之因不同，其证治则一理而已。伤寒十余日，热结在里，后往来潮热者，与大柴胡汤，但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。太阳病重发汗，而复下之，不大便五六日，舌上躁而渴，日晡所，小有潮热，从心下至少腹鞕满，而不可近者，大陷胸汤主之。按太阳病，已重发汗，表则虚矣，若复下之，更又虚矣，不大便五六日，可见津液之耗矣，非若前章之未曾发汗，而但下之伤于早尔，今虽有鞕痛，而可以迅攻之乎，若曰，潮热于申酉，系阳明，属调胃承气证，既又曰少有潮热，犹可疑待之间，将无他法以缓取之乎。按潮热本属阳明也，太阳潮热，惟此一证耳，杂病太阳潮热，则在己午，更玩一小字，则知邪于太阳为多，阳明为少。伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，若上下满而鞕痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。小陷胸汤。方见前。文蛤散。方见前。白通散。葱白［四茎］、干姜［一两］、附子［一枚］、人尿［五合］、猪胆汁［一合］。小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。［原文。下同］上云文，鞕满而不可近者，是不待按而亦痛也，此云按之则痛，是手按之，然后作痛尔，上文云，至少腹是通一腹而言之，此云正在心下，则少腹不鞕痛可知矣，热微于前，故云小结胸也，且结胸脉沉紧，或寸浮关，沉今脉浮滑，知热气犹浅，尚未深结，所以用此汤，除胸膈上结热也。病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被却，服文蛤散，不瘥者，与五苓散，寒实结胸无热证者。与三物小陷胸汤，白通散亦可服。大陷胸汤，太阳本药也，大陷胸丸，阳明药也，小陷胸汤，少阳药也，大陷胸汤，治热实，大陷胸丸，兼喘，小陷胸治痞。按经云，结胸脉浮大，不可下，下之则死，张云，用药如用兵，知可而进，知难而退，此理势之必然也，夫寸浮关沉，乃结胸可下之脉，今脉浮大，心下虽结，其表邪尚未全结也，若辄下之，重虚其里，外邪复聚，而必死矣，仲景所以言此为箴戒，使无踵其弊也，其脉既不可攻，当候其变而待其实，假如小结胸证，其脉浮滑，按之则痛，故知邪非深结，亦不敢下，无过解除心下之热耳，小陷胸汤主之，或又曰，结胸倘有外证，大陷胸可用否，予曰，结胸无外证，或有微热，或有小潮热，仲景已明言之，其余别无表证，若有外证，其邪亦未结实，不可以结胸论也，经曰，伤寒六七日，发热恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去，柴胡桂枝汤主之，又伤寒六七日，已发汗，而复下，胸胁微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之，已上之证，虽云心下支结，及言胸胁满微结二条，俱有外证，所以柴胡加桂枝，及加干姜以和解之，如无外证，止有胸腹结实而痛者，方为结胸病也。阳明少阳各方大承气汤方。厚朴［去痞］、枳实［泄满］、芒硝［软坚］、大黄［荡实必痞满燥实，四证全者方可用］。小承气汤方。厚朴、枳实、大黄。调胃承气汤方。芒硝、大黄、甘草。发汗后，不恶寒者，虚故也，不恶寒，但恶热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。［原文。下三十四条同］太阳病未解，脉阴阳俱停，必先振慓汗出而解，若欲下之，宜调胃承气汤。伤寒十三日过经不解，讝语者以有热，当以调胃承气汤下之。太阳病，过经十余日，心下温温欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦，先此时自极吐下者，可与调胃承气汤。阳明潮热，大便微鞕者，可与大承气汤。恐有躁屎，欲和之法，与小承气汤。伤寒若吐若下后，不解，不大便，五六日上至十余日，大承气汤主之，若一服利止后服。此段分作三截看，自伤寒若吐若下后，不解不大便，五六日至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语加见鬼状，止为上一截，是将潮热讝语，不恶寒不大便，对为现证，下文又分作一截，以辨剧者微者之殊，微者但发热讝语，但字为义，以发热讝语之外，别无他证，其用承气汤一方，利止后服，见其热轻，犹恐下之太过也，至于剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，如此热极证危，不可不决死生以断，断以脉弦者生，濇者死，此阳热已极，若脉弦为阴末绝，犹可下之以复其阴，若弦濇为阴绝，不可救药而必死矣，潮热者，若潮汐之来，不失其时，一日一发，按时而发者，谓之潮热，若日三五发者，即是发热，非潮热也，潮热属阳明，阳明旺于未申，必于日晡时发，乃为潮热。讝语者，谓乱言无次，数数更端也，郑声者，语郑重频烦也，只将一字内，言重迭，频言之，终日殷懃，不换他声也，盖神有余则能机变而乱语，数数更端，神不足则无变声，而只守一声也，此虚实之分也，讝语属阳，郑声属阴，经云实则讝语，虚则郑声，讝语者，颠倒错乱，言出无伦，常对空独语，如见鬼状，郑声者，郑重频烦，语虽谬而郑重频烦，谆谆不已，老年人，遇事则谆语不休，以阳气虚故也，此讝语郑声，虚实之所以不同也，二者本不难辨，但阳盛里实，与阴甚隔阳，皆能错语，须以他证别之，大便秘，小便赤，身热烦渴而妄语者，乃里实之讝语也，小便如常，大便洞下，或发躁，或反发热而妄言者，乃阴隔阳之讝语也。阳明病讝语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之，因与承气一升，腹中转失气者，更服一升。阳明病，其人多汗，以津液外出，胃气躁，大便必鞕，鞕则讝语，小承气汤主之。阳明病讝语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也，若能食，但鞕耳，宜大承气汤下之。