皇汉医学

者，实可佩服也。注家皆以急迫解者，犹似隔一层也。」

今征之事实，前说非也，后二说当以山田氏说为是。所以致此者，病毒集积于此部故也。郁郁者，小柴胡汤证之默默增进也。微烦者，微微烦闷之意。特加此二字者，为欲示大柴胡汤证，虽比小柴胡汤证之默默增进而至于郁郁之剧，但与大承气汤证之心中懊而烦之猛剧者比，则不及焉。

由此观之，本条是明伤寒病机，始于太阳病，次转入少阳，由小柴胡汤证进展于大柴胡汤证，且暗示由大柴胡汤证有移行于阳明病之机转，皆所以说明大小柴胡汤之类证鉴别，兹详论之。大小柴胡汤内含生姜、半夏，故能治呕证。但其发挥镇呕作用，是限于胸胁苦满，而非心下急者。即无内实之候，病毒不内实，故不便秘(小柴胡汤虽不无治便闭之作用，但其便秘，非因内实，是由水毒上逆而不下降也)，是以方中无泻下内实病毒之枳实、大黄也。然大柴胡汤中亦有生姜、半夏，其镇呕作用虽与小柴胡汤类似，特以此证不仅胸胁苦满，且有心下急证，即病毒内实而便秘者，故与水毒比较容易下降之小柴胡汤证不同。其上逆之水毒，而为内实之病毒，阻止下降之机，故致呕证增剧，是以方中有生姜、半夏外，更有枳实、大黄也。尾台氏以此二方证，别其呕之剧易曰：「小柴胡汤证曰喜呕，曰干呕，曰呕，其用生姜重只三两耳：此方证(求真按：『此方证者，指大柴胡汤证也。』)曰呕不止，曰呕吐，其用生姜至五两。是用生姜之多少，须随呕证之剧易而增减也。」偏归于生姜之多少，是知其一，不知其二者。夫小柴胡汤证不过默默不欲饮食，心烦喜呕而已；至于大柴胡汤证则呕不止，郁郁微烦，其故因心下急，即病毒内实所致。故由小柴胡汤中去病毒止遏性之人参、甘草，加有驱逐水毒作用之枳实，与泻下药之大黄，且增量生姜以应之，此二方之分别也。但大柴胡汤由小柴胡汤而出发，故共通之药物甚多，其作用亦相类似。故仲景关于大柴胡汤之论，亦多由小柴胡汤变通者可知矣。

伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也。但头微汗出者，大陷胸汤主之。(《伤寒论》)

【注】

伤寒经过十余日顷，为现阳明里实证之时期，故云热结在里也。然若纯属阳明证时，当发恶热或潮热，而无往来寒热也。今以往来寒热，更加以「复」字者，欲示本条之病证非纯阳明证，是少阳、阳明之合病。及大柴胡汤是治少阳证之末期兼治阳明证初期之剂也。

伤寒，发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。(《伤寒论》)

【注】

伤寒发热，汗出不解者，是伤寒发热时，以发汗而汗出不解之略也。伤寒表证，即有恶寒发热时，当服适证之发表剂，而不因汗出，病仍不解也。心下痞硬者，胃部自觉停滞膨满，按之则硬固之意，虽非与心下急有别义，但明其自他方面观察之情状也。呕吐而下利者，示呕吐为主，而下利为客也。本条之病证，无经过由表证而小柴胡汤证，至于大柴胡汤证之缓慢次序，即由表证直入于大柴胡汤证者，故为本方证中之最剧者。依余之经验，本方应用于由暴饮、暴食等之急性胃肠炎、大肠炎、赤痢等之机会极多。

伤寒后，脉沉，沉者内实也。以下解之，宜大柴胡汤。(《伤寒论》)

【注】

伤寒后脉沉者，伤寒至后日现沉脉之意，是暗示浮细或弦细脉之小柴胡汤证至后日变为沉脉之义。又沉者，内实也。凡呈沉脉者，为消化管内病毒充实之征，故此沉脉，非沉弱、沉细、沉微之沉，当能察得沉实、沉迟、沉滑之沉也。又由末句「宜大柴胡汤」观之，可知此内实即心下急之谓也。

按之心下满痛者，此为实也。当下之，宜大柴胡汤。(《金匮要略》)

【注】

凡触诊心下膨满且有压痛者，其为实证明矣，当以大柴胡汤下之也。

病者腹满，按之不痛者为虚，痛者为实，宜下之。舌黄未下者，下之则黄自去。(《金匮要略》)

【注】

病者当腹部膨满，按压之不觉疼痛者为虚证，故禁忌下剂。按之疼痛者，实证也，宜下之。而此腹满加舌有黄苔，未经泻下者，下之则黄苔自去之意。病者腹满云云，由《玉函经》「下之则黄自去」之「下」，「宜大承气汤」观之，则仲景所论之实证，明为大承气汤证。但现时此证颇少，反以大柴胡汤证为多，故宜改为「病者心下痞而硬满，按之不痛者为虚，痛者为实，当下之。舌黄未下者，下之则黄自去，宜大柴胡汤」，能与事实相符。故载本论于此。

大柴胡汤方

柴胡9.5克，黄芩、大枣、芍药各3.5克，生姜6.5克，枳实5克，半夏7克，大黄2.5克。

煎法用法同前。

大柴胡加芒硝汤方

大柴胡汤中加芒硝7克。煎法用法同前。

【主治】治大柴胡汤证兼芒硝证者。

大柴胡加厚朴汤方

大柴胡汤中加厚朴5～12克。煎法用法同前。

【主治】治大柴胡汤证兼厚朴证者。本方，余所创设也。

其它之加味合方，概可仿效小柴胡汤法，兹略之。

大柴胡汤之腹证

本方证之胸胁苦满比诸小柴胡汤则甚强，屡达于肋骨弓下，其左右之内端相合，而连及于心下，则心下急。其余波左右分歧，沿腹直肌至下腹部，即所谓「腹直肌之结实拘挛者」是也。而此胸胁苦满，为柴胡及副药之黄芩、枳实、大黄之所治。心下急，为枳实、芍药及佐药之大枣、大黄之所疗。腹直肌之结实拘挛(与瘀血性者异，以右侧高度为常)，为枳实、芍药、大枣之所治也。故能精究是等之药能者，即为意会腹证之快捷方式也。

先辈之论说治验

《医方集解》本方条曰：「此少阳阳明也，故加减小柴胡、小承气而成一方。少阳固不可下，然兼阳明腑证时，则当下，宜大柴胡汤。」

《直指附遗》曰：「大柴胡汤，治下痢舌黄口燥，胸满作渴，身热腹胀，谵语者，必有燥屎，宜于下后服木香、黄连之苦以坚之。」

求真按：「若微渴，则本方犹能治之，至其甚者，非加用石膏则无效。又下后用木香、黄连以止泻，非也。因本方非主疏通大便，以驱逐病毒为目的。迄至其减尽为止，不拘便通之多少也。亦可持长用之，至病毒完全消失为止。假令泻下的用本方，亦自能止泻者也。」

又疟疾热多寒少，目痛，多汗，脉大者，则以此方微利为度。

求真按：「不可以微利为度，当以证尽为度。」

《伤寒绪论》曰：「伤寒斑发已尽，外势已退，内实，不大便，谵语者，以小剂之凉膈散或大柴胡微下之。」

又潮热，胁下汗出者，为胆实，宜大柴胡汤。手足心汗出者，为胃实，宜大承气汤。

求真按：「此说供参考固佳，但不可妄从。」

《医经会解》曰：「本大柴胡汤证，则当下(求真按：『本大柴胡汤证，则当以大柴胡汤下之之意』)。医以丸药下之而病不解，胸胁满而呕，日晡所潮热微利者，仍宜加芒硝以再下。」

连日不大便，热盛烦躁，舌焦口渴，饮水短气，面赤，脉洪实，加芒硝。

心下实满，连左胁，难以转侧，大便闭而痛，加瓜蒌、青皮。

求真按：「此证宜本方合用小陷胸汤。」

昏乱谵语者，加黄连、山栀子。

求真按：「此证宜本方合用黄连解毒汤，兼用黄解丸。」

发狂，加生地、牡丹皮、玄参。

求真按：「此证宜本方合用桃核承气汤。」

发黄，加茵陈、黄柏。

求真按：「此证宜本方合用茵陈蒿汤。」

鼻血，加犀角。

求真按：「此证宜本方加用石膏。」

夏月热病，烦躁，脉洪大者，加知母、麦门冬、石膏。

求真按：「加知母、石膏，可也。加麦门冬，非也，因此药物适于虚证，不适于实证故也。」

东洞翁本方定义曰：「治小柴胡汤证之腹满拘挛而呕剧者。治小柴胡汤证之胸腹拘挛而可下者。」

求真按：「此说是也，宜与前述腹证对照，其旨可了然矣。」

《芳翁医谈》曰：「一妇人妊娠数月，适当夏暑，下利，呕哕，终而嘘唏，嗳气不已。诸医踟蹰，家人狼狈，无法救治。寻发晕如眠，乃以熨斗盛炭火，用酽醋注火上，以熏患妇之鼻，别作大柴胡汤…使服之，晕乍止，熟眠而安。」

求真按：「以峻烈之食醋注火上而蒸发之，使病人吸入，刺激鼻黏膜之知觉神经末梢，由反射作用使恢复意识，不过救急方法耳。故本方主治之余证，不难推知矣。」

《方机》本方主治曰：「心下满痛，大便不通者。胸胁苦满，腹拘挛，大便不通者。」

《漫游杂记》曰：「痉病，有太阳证，其手足拘挛，类瘫痪者，以葛根汤发汗。表证既去，拘挛瘫痪不休者，与大柴胡汤，四五十日愈。」

求真按：「痉病用本方，刚痉用大承气汤，是由仲景理论脱胎而来也。」

一人病疫，经十五日不解，请余诊之。面赤，微喘，潮热，舌强，狂吼，脉数急，胸腹硬满，有时微利。医与麻黄杏仁甘草石膏汤，数日，病益剧。余曰：「是因初病时发汗不彻，邪气郁菀而入里，欲为结胸也，可下之。」作大柴胡汤与之。翌日，大便二行，胸满渐减，下痢亦止。作小柴胡加枳实汤与之，日二帖。三日，大便秘而不通，与大柴胡汤。又秘，则又与。如是三十日而得愈。

求真按：「喘鸣，非必为麻黄之主治也可知矣。」

《续建殊录》曰：「一人患腹痛，忧惨愤懥者数年矣，来谒求诊。先生诊之，疾在胸胁，且心下有物，几将成块，按之则痛，身体羸瘦，面如菜色，大便硬，饮食减。先生与服大柴胡汤，岁余，病稍退，以他故停药。半年，病复发。心下之毒果成块，大如瓜，硬且满。病者苦之，喜怒如狂。他医治之无效，复迎先生。又使服前方，兼用芍药散。三月，大下臭秽，病痊愈。」

求真按：「此证初起，即处以大柴胡汤、当归芍药散之合方，则其经过更可缩短也。」

一男子，卒然气急息迫，心下硬满，腹中挛痛，但坐不得卧，微呕，小便不利，与以大柴胡汤，诸证悉愈。

一男子卒患腹中痛，渴而时呕，不大便数日，小便快利，短气息迫，头汗不止，舌上黑苔，心下硬满，按之则痛，手不欲近，四肢微冷，脉沉结。乃与大柴胡汤，大效。

求真按：「此证虽似阴证，但由腹、脉、舌、诸证观之，则可断为阳证而举本方。」

一商人，志气郁郁，呕不能食，平卧数十日。自心下至胁下硬满，按之则痛，时时呃逆，夜则妄语，而无热状，脉沉微，乃与大柴胡汤。服之后，下利黑物，诸证痊愈。

求真按：「自心下至胁下硬满，有压痛者，主证也，其余不过客证耳。所以不以脉之沉微，亦与本方也。又此方治呕吐呃逆者，因方中含生姜、半夏，即小半夏汤故也。但欲使此作用更加有力，可再加橘皮，是即本方与橘皮汤合方之意也。」

《成绩录》曰：「一男子，每饮食即觉触掠胸上，心下结硬，大便秘，久治无效。请先生诊，使饮大柴胡汤而愈。」

求真按：「此证恐是轻度的食管狭窄也。」

一人曾患所谓痫证，居恒颇大食，食后惟惊有音响，则忽觉饥，不得不食，胸胁高动，与大柴胡加茯苓、牡蛎汤而愈。

一男子恒怵惕怯悸，凡所触目，虽书画器物，悉如枭首，或如鬼怪，故不欲见物。然有客访之，则一见如亲故。其人归去，则恋恋悲哀，瞻望不止，如是数月，百事咸废。于是求治于先生。先生诊之，胸腹有动，心下硬满，大便不通，剧则胸间如怒涛，其势延及胸肋，筑筑现于皮外，乃与大柴胡汤加茯苓、牡蛎。服数剂后，秽物屡下，病减十之七八。既而头眩频起，更与苓桂朮甘汤，不日而旧疴如洗。

另一男子所患亦略与前证相同，但所见诸物，以为人首。始遇人，则必畏惧。稍相识，则不然。其人去，则反悲哀。是以虽家人亦不得出外。若出外，则不堪眷慕，遂致晕绝。先生诊之，胸腹高动，为向来所未见，且胸骨随动而有声，乃与大柴胡加茯苓、牡蛎汤，大下秽物而愈。

求真按：「此二证俱由下秽物观之，虽属精神病，亦可知为自家中毒之一分证耳。」

《蕉窗方意解》本方条曰：「本方虽即为小柴胡汤之变方，但热候颇高，是柴胡证中兼有胃实之气味，故其蒸蒸之热候。本论亦云『郁郁微烦』，即以形容蒸蒸出热之根本，潜伏于心下之烦乱，而较痞硬为尤甚。至于心下之状态，则本论有『心下急』。急者，急缩也，是以用柴胡以缓两胁，黄芩以透胸中及心下，芍药、大枣以和心下，半夏、生姜以散胸中、胃口之停饮，大黄、枳实泻下胃中之热便，则各药之奏效适与病势相当，故本论亦有『呕不止，心下急，郁郁微烦者，与大柴胡汤下之则愈』之句也。呕不止者，谓心下之证候，与小柴胡汤证不同，虽用小柴胡而呕仍不止也。故本论有『四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤』之句也。由此可知应用大黄、枳实之旨趣矣。」

求真按：「此说虽非完善，然颇佳，宜玩味之。」

《蕉窗杂话》曰：「凡用大柴胡汤及柴胡加芒硝汤(求真按：『此柴胡加芒硝汤，即大柴胡加芒硝汤也』)处，而用承气汤(求真按：『此即大承气汤也』)，则泻下虽同，然两胁及心下之痞硬则宽缓无力，此处宜留意。承气汤之腹候，在心下则宽，自脐上至脐下则极胀硬有力也。」

求真按：「据此说，可知大柴胡与大承气二汤腹证之区别矣。」

总之，胸肋与鸠尾间，成如「」二种之形。若其人之胸肋成如「人」之狭形者，则多患瘵疾者也。余曾屡试，若见此形者，则此证受自先天，愧不能治之。

求真按：「由余之经验，上腹角成钝角者，则胸廓及头部短厚，所谓属于卒中质者，多见大柴胡汤之腹证。其锐角者，胸廓扁平，头部细长，所谓属于劳瘵质者，多诊为小柴胡汤之腹证，故若有此二种体质之人，用大小柴胡汤，则或能改造(比较的)是等之体质，得以预防脑出血及肺结核之发生，是仲景所谓『上工治未病』之治法也。」

俗谓卒中风证，心下急缩甚者，可治。心下及脐下如蜕，而见洪大弦紧等脉，面上戴阳者，不治。

求真按：「心下急缩甚者，即本方证之心下急也。」

肝实之眼(求真：「按眼下略一疾字」)，可用大柴胡。

求真按：「肝实者，谓强度之胸胁苦满也。」

某人右足有病，已十五年，虽骑马步行即觉麻痹而不用。由六月上旬求治于余，余诊察之，用大柴胡汤。病人云：「前曾用巴、遂、大黄等多矣，初用虽下，至二三日则不下矣。任用多少大黄等药，亦不下。总而言之，有大黄之药，无一效验者。」于是用本方至中旬，云因感风邪而有热，故请再诊。热气虽强，风邪不见，自服大柴胡至是，一日有下利一二行，再经二日，腹部大痛，下如古之杂巾者无数，有如棒形长八九寸，以刀切之不易。至十四五日许，下如上之秽物者无数，于是痛解热止，足之麻痹亦忘。近日暑天，惟着木屐，初往来北野之代参，午时归。又直行东福寺，至暮方归。又夜行至细川屋铺。由是得免十五年来之苦恼矣。

求真按：「此病者之发热、腹痛、下秽物者，是为本方瞑眩症状，因方能彻于患处之反映也。又本方不特有效于此证，若能中其肯綮，则如脚气之浮肿型、麻痹型、萎缩型等，悉皆治之，有神效。」

大抵平日口臭颇甚之男子，则宜加大黄、石膏之类以取下。

求真按：「此证概属大柴胡加石膏汤证。」

一妇人久不受孕，详其脉腹，用大柴胡汤后，即有孕矣。

求真按：「恐因服用本方后，郁毒退出，血行佳良之故。余曾治左睾丸缺除之十五岁男子，随腹证处以本方，睾丸遂渐次下降，全入于阴囊内，唯比右侧稍小，以是可知古方之妙矣。」

《东郭医谈》曰：「凡今云中风，皆系类中风者，因腹内有积气，左右之气不顺，闭塞于左或右故也。当时病人之腹里成积气，宜注意诊腹而与药。但世医对之，惟注意于手足等之疼痛，或漫延成痿躄等证，不知治手足气血所附之腹里。若腹里治，而足病无不治之理。…中风足不仁之病，宜用大柴胡加甘草，后用抑肝散加芍药，有治愈者。」

求真按：「用本方加甘草时，反不如本方合用桃核承气汤之机会较多。抑肝散加芍药之非，已辨于前矣。」

一男子三十五岁，形甚肥满，但寝卧时，盗汗出而息甚苦，外无别证。此病人幼年时不肥满，自二十二三顷，渐成肥满，是留饮也。用大柴胡汤加甘草，分解心下之饮物而愈。

求真按：「此证不外于肥胖病，故以本方治之，不难推想也。但由余之经验，此病不仅因于水毒，血毒亦有杂入，故宜用大柴胡汤或大柴胡加厚朴汤合用桃核承气汤及大黄牡丹皮汤者为尤多。其贫血者，殊以前方合用当归芍药散为多。」

《百疢一贯》曰：「中风偏枯证，左脐旁有块，上长于胁者，此为偏枯之原。见乏者，十有八九可以渐渐治疗，用大柴胡汤有效者也。」

求真按：「左脐旁有块，由此块渐增长而上于胁，此不外为桂枝茯苓丸之腹证，故不可不以本方合用桂枝茯苓丸焉。」

又曰：「龟胸、龟背，可知多由毒成，且龟胸必后于龟背而成者。轻者，大柴胡汤或山茧汤；重者，大陷胸汤之类，宜随证用之。」

求真按：「龟胸(鸠胸)、龟背(脊柱前弯证)，虽不无小陷胸汤及大陷胸丸证，但以本方证为最多，老人之前弯证亦然。」

《古方便览》本方条曰：「有一男子，年四十余，患卒倒，不知人事，醒后，半身不遂，舌强不能语，诸医无效。余诊之，胸胁痞硬，腹满甚而拘挛，按之则彻于手足，乃作此方使饮。十二三日，身体略能举动。又时以紫圆攻之，二十日许，得以痊愈。」

一酒客年五十余，左胁下硬满大如盘者已久。腹皮挛急而痛，烦热时发，喘逆不得卧，面色萎黄，身体羸瘦。丙申之春，发潮热如燃火不愈者五十余日。余乃作此方使饮，凡五十余剂，其热稍退。又时时以紫圆攻之。病者信服前方一年许，旧疴尽除。

一妇人年三十四五，患热病十八九日，谵语，烦躁不安，热不退，不饮食，诸医以为必死。余诊之，胸肋烦胀，腹满而拘挛。乃以此方服六七日，腹满去而欲食。以此方出入二十日许，收全效。

《方舆輗》本方条曰：「世谓大柴胡汤为疝、痫、留饮等证之胸腹满急者的效之方剂也。夫柴胡者，善理胸胁。庸医虽以柴胡为寒热之药，但柴胡之实效主理胸胁，其治寒热者，亦以寒热为少阳之证也。少阳之位，配于身体系胸胁，故以柴胡理胸胁时，则寒热随而治矣。其证据为太阳表热与阳明里热，用任何药无效故也。此义熟读《伤寒论》者，自能分辨之。然有一说，柴胡之用于胸胁，凡患在左胸者，如鼓之应桴，若在右胸者，虽与数十剂，如石投水然。此虽长沙未及论，但余数十年来得心应手之诀也。余曾以此语人曰：『人身，一也，何有左右之别乎？盖人身虽一，既有表里上下之别，则左右岂无别乎？余非敢好僭越，是由天地阴阳之理，人身造化之机耳。』」

求真按：「此说前半颇可，后半极非，不可信之。」

《生生堂治验》曰：「一人年知命，卒倒不省人事，半身麻木。先生刺其口吻及期门即苏，后与大柴胡汤(有心下急、腹满等证)，兼敷遂散。三年后，复发，竟死。」

求真按：「此病者若行刺络，及用本方与桂枝茯苓丸合方兼黄解丸，或可预防其再发。」

《餐英馆治疗杂话》本方条曰：「当今半身不遂而不语者，世医虽皆以中风名之，然因肝气塞于经络，血气运行不畅，致成半身不遂之证者，于世不少。属肝实者，宜用此方，尤宜以自左胁至心下有凝结状，或左胁筋脉拘挛，按之则痛，大便秘，喜怒等证为目的，是近世古方家之新发明，间有奏效者。…又痢疾初起，有发热，心下痞呕等证者，此方可用，亦和田家之口诀也。男女至成人时，每有发少，与年不相应者，肝火也，此方有大效，此中华医书所未载，亦和田氏之发明也。若用此方，则既脱之发，能复生云，余未试用。又四逆散，亦颇佳云。」

求真按：「此说和田氏之效颦也，不可尽信。」

《类聚方广义》本方条曰：「治麻疹，胸胁苦满，心下硬塞，呕吐，腹满痛，脉沉者。治狂证，胸胁苦满，心下硬塞，膻中动甚者，加铁粉，有奇效。」

平日心思郁塞，胸满少食，大便二三日或四五日一行，心下时时作痛，吐宿水者，或其人多胸胁烦胀，肩项强急，脐旁大肌坚韧，上入胸胁，下连小腹，或痛，或不痛，按之则必挛痛，或兼吞酸嘈杂等证者，俗称疝积留饮痛，宜长服此方。当隔五日或十日时，用大陷胸汤或十枣汤等以攻之。

求真按：「胸满少食者，胃部有停滞膨满之感，不能多食也，与食无气力、不欲饮食之小柴胡汤证大相径庭。肩项强急，为颈项强之误。脐旁之大肌坚韧，上入胸胁，下连小腹者，两侧腹直肌结实挛结之谓也。或痛者，此肌有自发痛之意。或不痛者，无此自发痛之义。按之必挛痛者，不拘自发痛之有无，必有压痛之谓。其说本方之腹证，可谓详审矣。然关于兼用方之所论，是泥守东洞翁之僻说，不可轻轻附和之。